腹腔穿刺术(三级培训)

1腹腔穿刺术（Paracentesis）ToddW.Thomsen,M.D.,RobertW.Shaffer,M.D.,BenjaminWhite,M.D.,andGaryS.Setnik,M.D.FromtheDepartmentofEmergencyMedicine,MountAuburnHospital,Cambridge,MA(T.W.T.,R.W.S.,G.S.S.);theDepartmentofEmergencyMedicine,BrighamandWomen’sHospital,Boston(B.W.);andtheDivisionofEmergencyMedicine,HarvardMedicalSchool,Boston(T.W.T.,R.W.S.,B.W.,G.S.S.).AddressreprintrequeststoDr.ThomsenattheDepartmentofEmergencyMedicine,MountAuburnHospital,330MountAuburnSt.,Cambridge,MA02238,[e-mail]2006;355:e21.适应症：腹腔穿刺术适用于所有不明原因腹水的成人患者。对腹水进行评估，并确定腹水是门脉高压引起还是由其它原因引起（如癌症、感染或胰腺炎1,2）。对于怀疑存在自发性腹膜炎（SBP）的腹水患者，可以进行诊断性腹腔穿刺术。自发性腹膜炎在腹水患者中比较常见，而且可能会危及患者生命，临床指征包括：发热、腹痛、进展性肝性脑病、进展性肾功能不全、血白细胞增多、酸中毒、胃肠道出血、败血症及休克2。另外，一些专家建议：对于所有肝硬化腹水的住院患者都应该进行监测性腹腔穿刺术，这是因为此类患者经常会出现隐源性自发性腹膜炎1。对于血液动力学稳定，患有紧张性腹水患者，腹腔穿刺大量放液可以缓解患者腹胀及呼吸压迫3。对于难治性腹水患者或对利尿剂无反应的患者，经常需要连续腹腔穿刺放液术。禁忌症：许多患有肝病的患者，临床上会出现凝血功能障碍及血小板减少，但是，这些患者中，出现明显出血并发症的发病率非常低（最近对4500例腹穿患者的回顾性研究显示：严重出血的发病率0.2%4），因此，不推荐术前常规应用新鲜冰冻血浆或血小板1,3,5。对于血肌酐明显升高的患者，出血并发症的风险可能会有所升高，因此术后应对这些患者进行严密观察5。对于患有播散性血管内凝血的患者，应该避免实2施腹腔穿刺术1。对于内脏巨大、肠梗阻、腹膜粘连或者膀胱扩张的患者，或者孕妇患者，实施腹腔穿刺术时需要格外小心。对上述患者实施B超引导下的腹腔穿刺术可以减少医源性损伤的风险。对于肠梗阻患者，腹穿前应插胃管减压；对于尿潴留患者，腹穿前应行导尿术6。腹穿针应避开皮肤感染部位、明显充盈的血管、外科手术疤痕、腹壁血肿6。设备：临床上可以获得各种各样的商品化腹腔穿刺包（如Safe-T-CentesisCatheterDrainageTray,CardinalHealth;LargeVolumeAbdominalParacentesisKit,ArrowInternational)。操作者应该熟悉本院内的腹腔穿刺包，可以采用传统的大孔径静脉穿刺导管进行腹腔穿刺术，但是，这些大孔径静脉穿刺导管并不是专门设计用于腹腔穿刺术，而且采用大孔径静脉穿刺导管效果欠佳，采用上述穿刺导管会出现引流液流出缓慢，并且需要多次穿刺，因此增加了并发症的风险7,8。一些特殊设计的穿刺针，具有钝的可缩回的充填式腹穿针，可以降低损伤腹腔内脏器的风险，而且其末端具有较多的引流孔，可以防止放液时腹水断流。尽管可以选择腹腔穿刺的设备繁多，但以下叙述的穿刺方法采用的是套管式引流管。术前准备：向患者介绍操作流程，并签署知情同意书。操作者应向患者详细解释腹腔穿刺术可能存在的风险，包括：出血、感染、损伤内脏器官、腹穿后低血压等。操作助手协助样本采集、向培养瓶中注射腹水及更换无菌盛液容器。患者取仰卧位，头部稍抬高。穿刺点包括：腹中线脐下2cm，或者是腹部左下象限或右下象限、髂前上棘偏向头侧及腹中线2~4cm6。采取腹中线穿刺点的优点是：穿刺在白线上，此区域缺乏血管6。对于肥胖患者，最好选择左侧穿刺点，这是因为此处腹壁较薄，而且腹水深度超过中线穿刺位置1。如果选择侧位穿刺途径，操作者应侧位进针至腹直肌鞘，避免穿刺到腹壁下动脉6。选择穿刺点时，要选择在移动性浊音的部位。除超声检查外，如果条件允许，应尽量选择包含腹水但缺乏肠管及固体器官的部位为穿刺点，尤其是肥胖的患者、多次外科手术形成瘢痕的患者。使用皮肤标记钢笔标记穿刺点。3腹腔穿刺点的选择腹腔穿刺时应保持无菌，操作者应佩戴无菌手套、口罩，可以穿无菌衣，但并非一定要穿无菌衣。用消毒剂消毒皮肤，铺无菌洞巾。使用22号或25号，1.5英寸长（或更长）的穿刺针，在穿刺部位的表皮使用1ml1%~2%利多卡因麻醉药打成皮丘。沿穿刺路径缓慢进针，逐层麻醉，一边抽吸，一边麻醉（目的是不将麻醉药物注射入血管），操作者感觉阻力突然消失，表明针进入至腹腔。当腹水流至注射器中时，停止进针，并注射完余下的麻醉药（3~5ml）以麻醉高度敏感的壁层腹膜。通常麻醉需要5~10ml利多卡因。腹腔穿刺：应用大号针（18号针）或者使用11号手术刀片在穿刺部位钻一小孔，以利于腹腔穿刺导管透过表皮。连接5ml或10ml注射器，准备进行腹腔穿刺。目前有两种方式协助穿刺导管通过皮肤、皮下组织及壁层腹膜9：一种是生硬的穿刺方式（直入式），穿刺针与皮肤呈45度角，刺入表皮、通过皮下组织进入至腹腔；另一种是Z形进针方式（迷路式），当进针时，皮下组织向足侧推2cm，一边进针，一边退针，当退针时，皮下组织进入到穿刺路径，此种方法防止皮肤穿刺点与腹腔内穿刺点直接连通，理论上可以最低限度减少腹腔穿刺术后腹水的泄漏。用优势手握住注射器，用非优势手固定穿刺针柄，将非优势手置于患者皮肤上，这样可使操作者轻柔的将穿刺针穿过皮下组织，当每次进针2~3mm时，抽拉注射器活塞。当操作者感觉抵抗突然消失，或者腹水流至注射器中时，表示穿刺针已经进入到腹膜腔，立即停止进针，小心将导管通过穿刺针，然后抽出穿刺针。4直入式穿刺技术Z形穿刺计数如果诊断性腹腔穿刺术，连接大号注射器，抽出30~60ml腹水。如果治疗性腹腔穿刺术，用高压连接管连接穿刺端及大容量无菌盛液器，一旦放出需要的腹水量，立刻拔除穿刺导管，并用无菌纱布覆盖穿刺点。腹水分析：抽取的腹水应立刻放置在合适的采样管中，并立即进行分析。无添加剂的试管用于测定腹水白蛋白。EDTA抗凝管用于细胞计数及分类。床边进行需氧菌及厌氧菌培养。根据临床需要进行附加检测。（见表11,6）表1：腹水的附加检测*腹水检测意义干燥管总蛋白测得值≥1g/dl表示继发性腹膜炎而不是SBP乳酸脱氢酶大于血清正常值上限表示继发性腹膜炎而不是SBP葡萄糖测得值50mg/dl表示继发性腹膜炎而不是SBP癌胚抗原测得值5ng/ml暗示内脏空腔脏器穿孔碱性磷酸酶测得值240U/liter暗示空腔脏器穿孔淀粉酶明显升高(通常2000U/liter或者五倍于血清值，经常为胰腺性腹水或空腔脏器穿孔甘油三酯测得值200mg/dl暗示乳糜性腹水注射器或无菌容器细胞学如果送检3份标本并进行立即检测，会提高检出率分枝杆菌培养敏感性仅为50%*数据来源于1,10，SBP表示自发性腹膜炎.血清-腹水白蛋白梯度：采用同时获得的血清白蛋白减去腹水白蛋白获得腹水白蛋白梯度。等于或大于51.1g/dl暗示可能存在门脉高压性腹水，其准确性为97%。低于1.1g/dl，暗示可能为其它原因引起的腹水。（见表22）。表2.根据血清-腹水白蛋白梯度进行腹水性质诊断*梯度≥1.1g/dl(门脉高压)梯度1.1g/dl肝硬化腹膜癌酒精性肝炎结核性腹膜炎心脏性腹水胰腺性腹水门静脉血栓胆性腹水布-查氏综合征肾病综合征肝脏转移瘤浆膜炎*数据来源于Marx6自发性腹膜炎：当缺乏其它原因引起的感染（如继发性腹膜炎）、内脏穿孔、腹腔脓肿的临床证据时，而腹水中中性粒细胞计数大于250个/ul，可考虑诊断为自发性腹膜炎。当出现创伤性穿刺或吸出大量血性腹水时，总中性粒细胞数量可通过每250个红细胞减去1个中性粒细胞，并最终获得腹水中实际中性粒细胞数值10。腹水中同蛋白、乳酸脱氢酶及葡萄糖的浓度可以帮助区分自发性腹膜炎还是继发性腹膜炎（见表1）。腹水培养用于最终确定自发性腹膜炎的诊断1。诊断为自发性腹膜炎的患者应同时接受抗菌素（三代头孢）及静脉输注白蛋白治疗11。并发症：当腹腔穿刺大量放腹水之后，可能会出现循环功能紊乱，表现为：低血压、低钠血症、血浆儿茶酚胺及肾素水平升高。严重者可导致肝肾综合征甚至死亡2。尽管白蛋白作为血浆扩容剂尚存在争议（主要由于价格昂贵及缺乏提高生存期的证据），但很多专家推荐：对于放腹水超过5L的患者，应该补充白蛋白1~3。当腹穿结束后，静脉补充白蛋白，补充白蛋白的剂量为6~8g/每升腹水1。腹腔穿刺术其它的并发症很少见，包括：持续性腹水泄漏、穿刺部位感染、腹6壁血肿。更加严重的并发症亦少见，包括：出血（估计发生率低于0.2%4）、损伤腹腔内器官、穿透腹壁下动脉。参考文献RunyonBA.Managementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis.Hepatology2004;39:841-56.SandhuBS,SanyalAJ.Managementofascitesincirrhosis.ClinLiverDis2005;9:715-32.GinèsP,CárdenasA,ArroyoV,RodésJ.Managementofcirrhosisandascites.NEnglJMed2004;350:1646-54.PacheI,BilodeauM.Severehaemorrhagefollowingabdominalparacentesisforascitesinpatientswithliverdisease.AlimentPharmacolTher2005;21:525-9.McVayPA,ToyPTCY.Lackofincreasedbleedingafterparacentesisandthoracentesisinpatientswithmildcoagulationabnormalities.Transfusion1991;31:164-71.MarxJA.Peritonealprocedures.In:RobertsJR,HedgesJ,eds.Clinicalproceduresinemergencymedicine.4thed.Philadelphia:Saunders,2004:851-6.ShaheenNJ,GrimmIS.ComparisonoftheCaldwellneedle/cannulawithAngiocathneedleinlargevolumeparacentesis.AmJGastroenterol1996;91:1731-3.SchlottmannK,GelbmannC,GruneS,LockG,ScholmerichJ.Anewparacentesisneedleforascitesandpleuraleffusioncomparedwiththevenousindwellingcatheter:aprosective,randomizedstudy.MedKlin(Munich)2001;96:321-4.(InGerman.)PromesSB.Paracentesis.In:ReichmanEF,SimonRR.Emergencymedicineprocedures.NewYork:McGraw-Hill,2004:467-77.RunyonB.Ascitesandspontaneousbacterialperitonitis.In:FeldmanM,F