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腹腔abdominalcavity境界:顶为膈,下为骨盆界线.范围大于腹部体表的界限.分区:九分法.2条水平线2条垂直线左右季肋区和腹上区左右外側区和脐区左右髂区和腹下区组成:腹膜腔和腹膜后腔成人腹腔主要器官的投影右季肋区腹上区左季肋区①右半肝大部分①右半肝小部分和左半肝大部分①左半肝小部分②部分胆囊②胆囊③胃幽门部和部分胃体②胃贲门,胃底,部分胃体③部分右肾④十二指肠大部分⑤胰的大部分③胰尾④脾④结肠右曲⑥两肾(部分)和肾上腺⑤结肠左曲⑦胆总管,肝A和门V⑥部分左肾⑧腹主A和下腔V右外側区脐区左外側区①升结肠①胃大弯②横结肠③大网膜①降结肠②部分回肠④左右输尿管⑤十二指肠小部分②部分空肠③右肾下部⑥部分空回肠⑦腹主A和下腔V③左肾下部右髂区腹下区左髂区①盲肠①回肠②膀胱(充盈)①大部分乙状结肠②阑尾③子宫(妊娠)④左右输尿管②回肠③回肠末端⑤部分乙状结肠腹膜腹膜peritoneum分为脏、壁2层.脏层—覆盖在脏器表面,成其外膜.壁层—衬贴于腹壁和盆壁内面和膈下面.两层互相移行,具完整性.腹膜与脏器的关系1.腹膜内位器官器官各面均有腹膜覆盖.胃,十二指肠上部,空肠,回肠,阑尾,盲肠,横结肠,乙状结肠,脾,输卵管,卵巢等.手术应打开腹膜腔.2.腹膜间位器官器官三面覆盖腹膜.升结肠,降结肠,肝,胆囊,直肠上部,膀胱,子宫等.某些器官(如膀胱,子宫)手术可推开腹膜返折,而不进入腹膜腔.3.腹膜外位器官器官仅一面(前面)被腹膜覆盖.十二指肠的大部分,胰,肾,肾上腺,输尿管,直肠中下部等.某些器官(如肾,肾上腺)可腹膜外入路手术.腹膜形成的结构腹膜由壁层移行为脏层,或由一个脏器移行到另一个脏器的过程中形成:网膜系膜韧带皱襞大网膜greateromentum形态:连于胃大弯和横结肠之间的4层腹膜.围裙状.成人前2层和后2层各自愈着.前2层上部自胃大弯直接连至横结肠,形成胃结肠韧带,内有胃网膜AV.功能:含巨噬细胞包裹炎症应用:腹腔手术时覆盖器官创面及断端.带血管蒂的大网膜转移瓣.小网膜lesseromentum连于肝下面和胃小弯、十二指肠上部的双层腹膜.左側部:肝胃韧带从肝静脉韧带裂和膈连于胃小弯.内有胃左、右A.V.和迷走N分支.右側部:肝十二指肠韧带自肝门至十二指肠上部.内有肝固有A(左前)、胆总管(右前)、门V(前二者后方)系膜1.肠系膜mesentery将空回肠连于腹后壁的双层腹膜,扇形.内有肠系膜上血管等.根部长15cm,L2左侧到右骶髂关节.2.阑尾系膜mesoappendix位于阑尾和肠系膜下端之间,三角形.阑尾的血管走行于其游离缘.3.横结肠系膜是将横结肠悬于腹后壁的双层腹膜,根部自结肠右曲到左曲,跨右肾、十二指肠降部、胰、左肾.系膜两端较固定,中部较长而活动.内有中结肠血管和左、右结肠血管的分支等.4.乙状结肠系膜为将乙状结肠连于腹后壁的双层腹膜,根部在左髂窝和骨盆左后壁.内有乙状结肠血管和直肠上血管等.偶尔盲肠和升、降结肠也有系膜.肝的韧带上面镰状韧带连于腹前壁上部、膈和肝上面的双层腹膜,矢状位.游离缘含肝圆韧带.冠状韧带位肝上面、后面与膈之间,由上(前)、下(后)两层腹膜构成,其间的肝后面无腹膜覆盖,为肝裸区.右三角韧带冠状韧带右端,连于肝右叶外后面和膈.左三角韧带位肝左叶上面和膈之间.变异较多,常含肝纤维附件(新生儿特有的肝残留物,可出现血管和胆管等结构)下面肝胃韧带和肝十二指肠韧带胃的韧带胃脾韧带胃大弯左侧到脾门的双层腹膜.上份内有胃短血管,下份有胃网膜左血管.胃膈韧带自胃底后面连至膈的双层腹膜.全胃切除时应将之切断,才能分离贲门和食管.肝胃韧带胃结肠韧带脾的韧带脾肾韧带由脾门连到左肾前面的双层腹膜.内有胰尾和脾血管.脾切除时要切断此其后层,方可游离脾.膈脾韧带由脾肾韧带延伸到膈.短,有时不明显.脾结肠韧带位脾前端和结肠左曲间.短.胃脾韧带腹膜腔腹膜腔peritonealcavity概念:脏、壁2层腹膜间的潜在腔隙.男性—密闭.女性—与外界相通.腹膜腔内有少量浆液.分区:以横结肠及其系膜分为结肠上区和结肠下区.结肠上区（膈下间隙）（肝为界）结肠上区肝上间隙（镰状韧带分）肝下间隙（肝圆韧带分）左肝上间隙（三角韧带分）右肝上间隙左肝上前间隙左肝上后间隙冠状韧带两层间：肝裸区（膈下腹膜外间隙）左肝下间隙（小网膜和胃分）左肝下后间隙（网膜囊,小腹膜腔）左肝下前间隙网膜孔右肝下间隙（肝肾隐窝）网膜囊(小腹膜腔)上壁—肝尾状叶、膈下面的腹膜.下壁—大网膜2、3层愈着部。前壁—小网膜、胃后壁、大网膜前2层。后壁—大网膜后2层、横结肠及其系膜、覆盖胰、左肾和左肾上腺的腹膜。左界—脾、胃脾韧带和脾肾韧带右方—网膜孔围成:上--肝尾状叶下--十二指肠上部前--肝十二指肠韧带后--下腔静脉表面的腹膜可通过1-2横指.是网膜囊的唯一孔道.结肠下区：结肠下区(小肠系膜、升降结肠为界）右结肠旁沟（升结肠腰间隙）左结肠旁沟（降结肠腰间隙）盆腔左肠系膜窦(降结肠肠系膜间隙)右肠系膜窦(升结肠肠系膜间隙)十二指肠空肠曲和横结肠系膜间结肠上、下区间的交通：右肝上间隙网膜囊→网膜孔→肝肾隐窝→右结肠旁沟右肠系膜窦盆腹膜腔左结肠旁沟腹膜的吸收功能与临床上腹部的腹膜间隙多，面积大，因此吸收能力强，如在腹膜炎时，大量的炎性分泌物被吸收，可以导致毒血症。而盆腔腹膜位置低（坐位和立位时），面积小，毒素吸收也较少，因此，腹膜炎病人宜采取半卧位，使腹膜腔内的分泌物向下流入盆腔最低部位，如直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹内，以减少对有毒物质的吸收，并可通过直肠或女性阴道穿刺等技术来确诊和治疗。大网膜与临床大网膜在腹膜腔内活动度大，有局部炎症时大网膜趋向该处可起保护作用。临床在剖腹探查时，根据大网膜“游走”的位置，可作为寻找炎性病灶及穿孔部位的参考。由于大网膜有丰富的血管和淋巴管，利于进行带血管蒂或吻接血管的大网膜移植，可利用大网膜修补器官、提供血运、保护创面以及重建乳房等。肝十二指肠韧带与临床在手术时，遇有外伤性肝破裂或肝门附近动脉的出血，可立即用左手示指插入网膜孔内，拇指在肝十二指肠韧带的前面加压，压迫肝固有动脉和门静脉，快速进行暂时止血。也可探查胆总管结石.结肠上区的结构主要包括:肝肝外胆道胃脾十二指肠上部(十二指肠大部分在腹膜后腔,为完整性,一併在此叙述)肝liver位置:大部分位于右季肋部和腹上区,小部分位于左季肋区.左右肋弓之间的部分与腹前壁相贴.邻接:上面(膈面)—隔膈邻右肋膈隐窝、右肺底和心脏下面.后缘与食管相接触.下面(脏面)—除胆囊窝内容纳胆囊,下腔V穿腔静脉沟外;还邻右肾上腺、右肾、十二指肠上部、结肠右曲、胃小弯.肝的体表投影上界右腋中线右锁骨中线胸剑左锁骨中线第7肋第5肋联合第5肋间隙右界剑脐连线右腋中线右第8、9上、中⅓第10肋肋软骨结合处下界肝门和肝蒂肝的膈面左纵沟(静脉韧带裂和肝圆韧带裂)右纵沟(腔静脉沟和胆囊窝)横沟—肝门(第一肝门)进出肝门的结构总称肝蒂.肝左、右管在前,汇合点最高.肝固有A左、右支居中,分叉点最低.肝门V左、右支在后,分叉点稍低.肝十二指肠韧带内,胆总管位肝固有A右側,肝门V右前方.第二、三肝门第二肝门:腔静脉沟上部,肝左、中、右V出肝处.其肝外标志是沿镰状韧带向后上方的延长线.第三肝门:腔静脉沟下部,肝右后下V和尾状叶V出肝处.肝的分叶按表面形态分右叶膈面左叶右叶尾叶脏面方叶左叶肝的分叶和分段肝内两套管道系统:1.肝静脉系统肝左、中、右V、肝右后V和尾状叶V2.Glisson系统肝门V、肝A和肝管在肝内的分支和分布基本一致,由血管周围纤维囊包绕.1954’Couinaud按肝内管道分:肝段按Glisson系统划分肝V走行于肝段间.肝裂肝裂:叶、段间缺乏Glisson系统分布的裂隙.1.正中裂:下腔V左壁到胆囊切迹中点的连线.左右半肝分界,直接分开左内叶和右前叶.内有肝中V.2.背裂:尾叶前方,第二肝门(上)到第一肝门(下).分开尾状叶与左内叶和右前叶.3.左叶间裂:膈面—镰状韧带左1cm至下腔V左壁.脏面—左纵沟.分开左内叶和左外叶.4.左段间裂:左缘上、中⅓交点至下腔V左壁连线,转至脏面止于左纵沟中点.分左外叶为上下2段.内有肝左V.5.右叶间裂:下腔V右壁至肝下缘外、中⅓交点连线.转至脏面肝门右端.分开右前、后叶.内有肝右V.6.右段间裂:肝门右端至肝右缘中点连线,到膈面连于正中裂.肝段尾状叶(段Ⅰ)左外上段(段Ⅱ)左半肝左外叶左外下段(段Ⅲ)左内叶(段Ⅳ)肝右前下段(段Ⅴ)右前叶右前上段(段Ⅷ)右半肝右后下段(段Ⅵ)右后叶右后上段(段Ⅶ)肝的淋巴和神经淋巴:后组→膈上LD和纵隔后LD膈面左组→胃右LD升干→纵隔后LD浅组右组→主动脉前LD深组降干→肝LD脏面→肝LD,部分→纵隔后LD浅深组均可回流到纵隔后LD,肝脏病变可累及纵隔.神经:左右迷走N和腹腔神经丛→肝丛.右膈N—感觉N.右肩放射性疼痛与此有关.肝外胆道肝外胆道的组成:肝左、右管肝总管胆囊管胆总管胆囊gallbladder位置:借疏松结缔组织附于肝下面的胆囊窝内,可随呼吸上下移动.邻接:上为肝,下后方为十二指肠和横结肠,右为结肠右曲,左为幽门,前为腹前壁.分部:1.底稍突出于肝下缘,体表投影在右锁骨中线或右腹直肌外缘与右肋弓交点.2.体伸缩性较大.3.颈弯曲,细.起始部膨大(Hartmann囊),胆囊结石多停留于此.4.管长2.5-4cm,与肝总管合成胆总管.起始部有螺旋状粘膜皺襞(Heister瓣),限制胆囊管过度舒缩.胆囊动脉胆囊动脉起自肝右A,位于胆囊三角(胆囊管、肝总管和肝下面围成).常有变异.胆总管commonbileduct分为4段1.十二指肠上段位肝十二指肠韧带内.切开探查引流术在该段进行.2.十二指肠后段位十二指肠上部后面,行于下腔V前方,肝门V右側.经网膜孔可探查此段结石.3.胰腺段胰头后方.胰头癌常压迫该段,导致阻塞性黄疸.4.壁内段斜穿十二指肠降部后内側壁,与胰管汇合为肝胰壶腹(Vater),开口于十二指肠大乳头.少数单独开口(10%).Oddi括约肌:胆总管括约肌,胰管括约肌,肝胰壶腹括约肌.胃stomach位置:中等充盈时,大部分在左季肋区,小部分位腹上区.贲门在11胸椎左側,幽门位第1腰椎右側.因体位、呼吸、内容物多少而变化.毗邻:前壁—右側邻肝左叶,左側上为膈、下为腹前壁(此部移动性较大,是胃的触诊部位).后壁—隔网膜囊邻胰、左肾上腺、左肾、横结肠及其系膜、脾.这些器官称”胃床”.胃后壁溃疡常会与胰粘连.腹腔干胃左A左支肝固有A右支—胆囊A胃右A腹腔干肝总A胃网膜右A胃十二指肠A胰十二指肠上A胰支胃网膜左A脾A胃短A胃后A胃的动脉1.胃左A—起自腹腔干,在肝胃韧带内循胃小弯向右下,分5-6支至胃壁,胃大部分切除术在1-2分支间切断小弯.偶可发出肝固有A左支.2.胃右A—发自肝固有A(也可起于肝固有A左支或肝总A、胃十二指肠A).在肝胃韧带内沿胃小弯与胃左A吻合.3.胃网膜左A—起自脾A末端,经胃脾韧带入大网膜前2层间,沿胃大弯右行.分支到胃壁和大网膜.胃大部分切除术在第1胃壁支与胃短A间切断.4.胃网膜右A—发自胃十二指肠A,在大网膜前2层间左行,与胃网膜左A吻合成胃大弯动脉弓.5.胃短A—起于脾A或其分支,3-5支,经胃脾韧带到胃底.6.胃后A—出现率约72%,起自脾A或其上极支,经网膜囊后壁腹膜后,到胃底后壁.左膈下A也可分支至胃底上部和贲门.胃的静脉胃的静脉与同名动脉伴行,汇入肝门V.胃右V幽门前V(辩认幽门标志)胃左V(冠状V)肝门V胃网膜右V→肠系膜上V胃网膜左V胃短V脾V胃后V胃的淋巴贲门LD胃左LD胃右LD胃网膜左LD胃网膜右LD腹腔LD幽门上LD幽门下LD脾LD胃各部淋巴回流虽有一定方向,但胃壁内淋巴管广泛吻合,任何一部位的胃癌,可侵犯其它部位相应的LD.胃的神经1.交感NT6-10→内脏大N→腹腔G→胃壁抑制分泌和蠕动,增加幽门括约肌张力.收缩血管.2.迷走N前干→胃前支,肝支(→肝丛)后干→胃后支,腹腔支(→腹腔丛)促进分泌,增强运动.“高选切”迷走N3.内脏感觉N痛觉—交感N;牵拉感和饥