腹腔镜下卵巢囊肿.

腹腔镜下卵巢囊肿剥除指导老师：王秀梅王宁王杰护理查房的目的•1了解疾病的相关知识2介绍腹腔镜的基本知识3了解该手术过程4了解其护理评估，护理诊断，护理措施•疾病相关知识•病史病例简介•治疗方法•麻醉方式•手术体位•手术步骤•洗手，巡回配合•护理评估，护理诊断，护理措施•小结疾病概述•卵巢囊肿属广义上的卵巢肿瘤的一种，各种年龄均可患病，但以20-50岁最多见。卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤，有各种不同的性质和形态，即：单一型或混合型、一侧性或双侧性、囊性或实质性、良性或恶性，其中以囊性多见，恶性变的程度很高。卵巢的解剖卵巢的血供卵巢的淋巴结病因•1.基因2.内分泌因素3.生活方式因素4.环境因素临床表现•卵巢囊肿早期多无症状，往往在妇科检查时偶然发现，中等大小的囊肿常感腹部胀满不适，大的囊肿甚至可能占满盆、腹腔，可出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。•临床发现部分患者有月经失调、腰酸、腹胀诊断•B超：提示卵巢肿物，形状规则，边界整齐、清楚，壁光滑完整，内部为无回声暗区。•CA125：小于35U/ml病例介绍治疗方法•良性肿瘤：手术治疗患侧附件切除术卵巢切除术肿瘤剥出术子宫+单侧/双侧附件切除术•恶性肿瘤治疗原则：手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗腹腔镜手术简介•与电子胃镜类似，是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3～10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。腹腔镜手术的优点•1、切口小，创伤小：整个手术只在腹壁开三个一公分长小切口，不缝合不拆线，术后仅用创可贴外敷即可。2、痛苦小：整个手术过程在全麻下进行无任何感觉，术后不用止痛药，手术全过程仅需10-40分钟。3、恢复快：手术当日自己即可下床活动，手术当日即可进食。一周后就可从事一般工作和劳动。4、住院时间短：术后住院只需三天观察时间，连同术前准备时间一般4-5天即可。5、扩大了手术适应症：过去传统开腹手术有其他脏器病变一般都视为禁忌。而采用腹腔镜手术，除了个别脏器有严重功能障碍外大多均可手术。腹腔镜手术的发展•盆腔镜诊断性腹腔镜手术腹腔镜•腹腔镜微创手术所具有的各种优势决定了其在中国未来发展的必然。•随着器械使用量的增加，腹腔镜设备的价格也将相应地降低。•腹腔镜手术相对手术时间较长，特别是子宫全切除和子宫肌瘤剔除术，限制了对这种手术方式的选择，将来要注意减少手术时问，最简单的是每个手术小组的成员，包括护士、助手和手术医生要有规范的手术步骤，正确的使用先进设备。•腹腔镜外科将来的趋势是训练专门从事选择性上腹和下腹部同时施术的内镜医生。随着自动化外科手术技术的发展和机械手臂的协助，将会减少对助手的依赖未来的内镜外科手术还可以与超声影像、磁共振、放射技术或计算机控制的图像操作方法联合实施手术。腹腔镜器械•适应症病理类型：除卵巢恶性肿瘤以外的所有类型，常见有单纯性囊肿、滤泡囊肿、系膜囊肿(卵巢冠囊肿)、内膜异位囊肿、畸胎瘤、上皮性囊腺瘤等。对卵巢囊肿的要求(1)囊肿不宜太大，直径﹤15cm者；有人以8cm为界，实际上8cm是相对于畸胎瘤而言的，对于单纯囊肿﹤15cm均可手术。(2)妇科检查囊肿孤立，囊肿蒂较长，活动度好，无粘连者。手术物品的准备•一般物品：腹单包，手术衣包，腹腔镜包，腹腔镜碗包，2个一次性无菌保护套，3个吸引器，11号刀片，5ml注射器，纱布，手套特殊物品：腔镜器械手术体位与麻醉•患者仰卧，头低脚高15-30o手术步骤•器械台准备与巡回护士常规清点器械和敷料，准备好手术所用腹腔镜手术器械与各种连接线•消毒脐及脐周皮肤，巾钳钳夹脐轮两侧皮肤，在脐轮下缘弧形或纵形切一小口，长约10mm，Trocar呈80度左右插入(此时巾钳尽量提起腹壁，有突破感后将针心拔出，气体冲出表明已进入腹腔)•连接气腹管，气腹的建立是通过Veress弹簧气腹机，C02的压力调节在12mmHg，进入腹腔的二氧化碳量维持在15L左右后，置入lOmmTroear，放入30度腹腔镜，放置腹腔镜头进行观察。在内镜监视下分别做5mm和10mm切口。置入Trocar，做相应器械操作通道，放置无损伤钳。•用无损伤钳撬起卵巢囊肿，置于子宫前上方•切开卵巢皮质层，暴露其下卵巢囊肿壁•分离卵巢囊肿壁与上缘正常卵巢皮质层•分离卵巢囊肿壁与侧缘正常卵巢皮质层•剥离卵巢囊肿基底部，使其游离•若囊壁薄手术过程中破裂，则吸净囊液并反复冲洗后再剥除囊壁，囊肿基底处血管先用双极电凝凝固后，锐性切除囊肿，创面用双极电凝止血。若囊肿较大，术后剩余卵巢皮质需用可吸收线缝合2-3针，形成新的卵巢。用标本袋将囊肿及其内容物一并取出，标本送冰冻检查•在内镜下检查盆腔内有无脏器损伤或出血，冲洗并吸净腹腔血块和冲洗液，递黏停宁防止组织粘连。器械护士准备负压引流管，连接负压吸引球；退出腹腔镜及手术器械，放出腹腔内二氧化碳气体，退出Trocar；清点手术器械和物品数目，取回腹腔镜，手术器械；消毒皮肤，干净纱布擦干，用4—0的可吸收线缝合切口，敷料贴覆盖切口。洗手护士配合•1可以提前洗手拿好腔镜器械，节省时间2提前准备好一次性腔镜套，组装好腔镜器械3配合巡回护士接好各种连接线，固定，接上镜头4手术开始前准备一酒精棉球消毒肚脐5把11号刀片，2把巾钳，Trocar，气腹针，放入弯盘一起拿上来6留一块碘伏棉球，留做擦拭镜头7和医生一起做标本袋8手术结束后及时去除连接线，保护好镜头9清洗器械总结，使用腔镜器械要小心加细心，尤其是镜头。巡回护士配合•1建立静脉通道：患者人室后，仔细观察患者，在上肢建立外用静脉通道。协助麻醉师摆放体位之后在做好全麻•2正确摆放体位，手术体位采用头低脚高位。除手术区域外，尽量减少患者躯体暴露，特殊时采取截石位。•3与洗手护士常规清点器械和敷料，准备好手术所用腹腔镜手术器械与各种连接线，连接电刀的脚踏开关4穿刺成功后关闭无影灯5发现冲洗液不足，及时更换6手术结束后及时去除连接线，生理盐水擦拭显示屏和腔镜机器，并放回原位护理评估1.年龄婚姻状况文化程度2.既往史：月经史、生育史、手术史、既往内科疾病、过敏史3.术前诊断4.所患疾病的临床表现，现存哪些问题5.对手术是否了解：手术方式，手术前后注意事项，以及必要时中转开腹的情况等6.社会心理问题7.患者的一般情况：饮食、睡眠、休息、排泄等，特别是患病和住院后有无异常•术前准备有无特殊注意，能否手术护理诊断与护理措施•恐惧/焦虑：对手术的与陌生环境的恐惧护理措施：1术前一日护士去病房访视患者，关心体贴病人，耐心倾听病人对癌症、手术的心理感受，给与心理支持；2了解病人心理、感情变化，从语言、态度、行为上关心、疏导病人；3介绍腹腔镜手术的相关知识；4介绍手术室环境、主刀医生、麻醉方式、手术方式，减轻其对陌生环境的恐惧；5告知术前术后注意点，以取得病人及家属的理解和配合，让病人有充分时间询问并澄清其错误的观念，以良好的心态接受手术。护理诊断与护理措施•知识缺乏：个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状态护理措施：1通过交谈确认病人对疾病手术方式的顾虑，给以清楚，充分的解释和说明。2允许和鼓励患者可自学有关知识。护理诊断与护理措施•皮肤完整性受损：与手术有关护理措施：1该患者营养中等，术中可不用防压疮贴，但要经常检查受压部位的皮肤。2术中使用电刀，应放于下肢肌肉丰富处，并每隔15分钟检查一次，防止身体任何部位接触到金属床架。3并在访视时已告知不宜佩戴金属饰品。护理诊断与护理措施•有体温改变的危险：暴露在冷和凉或暖和热的环境中护理措施：1保暖：保持环境温度稳定，提前打开手术房间的空调或暖气，患者接送注意保暖，患者接到手术间注意保暖，手术期间注意保暖。2保持恒温输液3保证腹腔冲洗液的温度护理诊断与护理措施•气体交换受损：手术时间长，高压气腹，二氧化碳潴留等原因，导致气体经腹膜吸收入血而导致护理措施：1吸进腹腔内的液体，排除残余气体，术后常规给予氧气吸入2术中控制气腹压力找12到14mmhg，严格检测生命体征，及时配合医生纠正酸碱平衡失调3术中出现氧饱和度下降，CO2聚集引起的低氧血症时，应给于增大氧气量，持续大流量，高浓度供氧小结•腹腔镜手术虽然看似简单，可准备工作一点都不简单，需要在繁忙的准备工作中做到有条不紊是极其不容易的，所以我们仍需努力学习。天天向上，希望我的讲课能给大家带来一点点的帮助谢谢