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+-附件一广州市番禺区中医院新技术、新项目申请表申请人杨洪波申请科室妇科申请日期2013.02项目名称腹腔镜下子宫肌瘤剔除术项目完成人员杨洪波、袁慧、李雪梅、何展誉、廖明慧、李银山、骆敏婷、李楠、赵荣项目研究起始时间2012.01当前进展情况(可行性分析报告)：我院妇科于2010年2月开科以来，能开展妇科各种开腹手术，熟练开展腹腔镜下附件手术、宫外孕的保守以及根治性手术。腹腔镜手术主要由杨洪波主任完成，杨洪波主任为主任医师职称，三甲医院工作15年，2001年开始学习腹腔镜技术，曾在北大第一医院学习1年，北大医院腔镜中心学习3个月，在调转至我院之前已经熟练开展此项手术，同时我院妇科开展子宫肌瘤剔除术需要的腔镜设备齐全，因此具备开展腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的条件。从2012年底我科已经逐渐开展此项技术，目前90%以上子宫肌瘤均在腹腔镜下完成，包括难度更大的阔韧带肌瘤都可以通过腹腔镜完成，因其微创性，术后恢复快，缩短了住院时间，并且无一例出现术后并发症，它的安全性、有效性、微创性受到患者好评，并且有患者慕名来我科要求做此项手术，此项手术有非常好的经济效益。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术为需要保留子宫的妇女提供了一种全新的、微创的手术方式。特点是腹壁瘢痕小、保持机体内环境的稳定，对腹腔干扰少、出血少，术后恢复快，住院时间短，术后吸收热程度和发生率低，术后使用抗生素时间短。该技术最重要的是维持了子宫的生理功能，保持了盆腔结构的完整性，有利于患者的身心健康，缝合止血可靠，符合微创技术发展趋势。本项目所需设备及技术要求：设备：腹腔镜摄像系统、气腹机、腹腔镜器械如：PK刀、超声刀。技术要求：1.副主任医师职称以上，有熟练的开腹手术经验。2.熟练的腹腔镜操作如分离、切开、止血技巧，熟悉镜下解剖。3.熟练的腔内缝合技巧。4.熟悉肌瘤粉碎器的使用。科室讨论意见（科主任签名）腹腔镜下子宫肌瘤剔除术操作规程一、手术指征1.症状明显，如月经过多、疼痛，肌瘤所致的压迫症状。2.因肌瘤引起不孕或习惯性流产。3.最好选择直径大于4厘米的单发子宫肌瘤。4.多发子宫肌瘤，但个数应在3-4个以内，且应位于子宫表面。5.阔韧带内肌瘤也可进行腹腔镜下剔除术。二、禁忌症1.绝对禁忌症：1）严重心、肺功能不全。2）凝血系统功能障碍。3）绞窄性肠梗阻。4）大的腹壁疝和膈疝。5）腹腔内广泛粘连。6）弥漫性腹膜炎。2.相对禁忌症：1）既往有下腹部手术史或腹膜炎病史。2）过度肥胖或消瘦。3）巨大肌壁间子宫肌瘤，直径大于10cm。4）子宫颈肌瘤。5）粘膜下肌瘤。6)多发性子宫肌瘤，部分小的肌瘤位于子宫肌层深部。三、术前准备1.全面了解病情，向患者讲解腹腔镜优势，做到良好的术前沟通。2.细致地作好全身及局部检查，如三大常规、凝血6项、心、肝、肺、肾等脏器功能的检查。3.相关系统检查：泌尿系、肝胆脾B超，以了解各脏器是否合并器质性病变。4.肿瘤标记物检查：CA125、CA153、CA199、CEA、AFP等以初步判断肌瘤有无恶变可能。5.术前评估：术前评估的目的主要是准确判断子宫肌瘤的大小、数量、部位以及肌瘤与子宫腔的关系，从而决定患者是否适合做内窥镜下肌瘤剔除术并选择相应的手术方式，制定最佳手术方案。子宫肌瘤的诊断主要依靠临床诊断及影像学诊断。临床诊断主要依靠症状及双合诊检查。通过超声波检查、特别是阴道超声波检查，可以准确判断子宫肌瘤的部位，大小及数目，对患者手术方式的选择有极大的帮助。6.阴道及肠道准备：阴道灌洗2天，术前晚半流质，术前晚口服番泻叶10g，清洁灌肠，做好肠道准备。7.纠正术前各种并发症，如高血压、心脏病等，如贫血病人术前需输血，高血压病人给予降压剂，心脏病者术前应予以控制，并请相关科室会诊，以保证手术的安全性。8.术前备血200ml。四、麻醉方式的选择多采用气管插管全麻。五、体位的选择患者需取头低的膀胱截石位，经阴道放入举宫器，可协助摆动子宫，有助于手术进行及术野暴露，并可在剔除肌瘤达宫腔时做指示。如患者无性生活，可取平卧头低位，但手术难度明显增加。由于采取头低位，必须使用肩托以防止患者下滑。六、穿刺点的选择一般在脐部及下腹部两侧置入三个穿刺套管即可完成手术，必要时在耻骨联合上方放置第四个穿刺套管，由助手协助手术。七、操作步骤1.气腹针穿刺：脐孔是最常用的穿刺部位，穿刺针与腹壁呈45度左右，用均匀的力量进行腹壁穿刺。2.气腹形成：腹腔镜手术需要腹腔内压力在13-15mmHg,每分钟气体流量控制在1-2L。3.观察孔及穿刺孔的套管针穿刺：套管针能安全进入腹腔内取决于几个因素：腹壁皮肤大小适中；控制穿刺力度和进入腹腔的深度；穿刺芯活动度良好。4.举宫器举宫：由阴道置入将子宫举起，便于暴露术野。5．于肌瘤假包膜内注入稀释的垂体后叶素(10u/50ml生理盐水)或缩宫素。6．电凝肌瘤表面子宫浆膜血管。7．用单极电针或者超声刀等器械切开浆肌层，直至切入肌瘤组织内部。8．采用有齿抓钳钳夹肌瘤，边旋转边牵拉，直至肌瘤与假包膜分开，蒂部双极电凝后单极切断。9．将剔除的肌瘤放在直肠子宫陷窝。10．采用双极或者单极电凝子宫创面上活跃性出血。11．缝合关闭子宫创面。如果创面较大，为了防止死腔形成，应考虑分两层缝合。12．取出肌瘤使用电动的粉碎机将肌瘤粉碎取出。13.盐水冲洗腹腔，查无活动性出血，停止充CO2气体，放尽气体，拔出套管，缝合切口。八、术后处理1.饮食：术后24小时后改为半流质，排便后改为普食。2.监测生命体征，注意伤口有无渗血及阴道出血情况。3.术后根据情况选用抗生素等药物治疗，肌瘤未穿透内膜，抗生素应用至术后24小时；肌瘤穿透内膜，抗生素应用至术后72小时。4.术后第一天应补液约2500ml-3000ml，包括含盐水成分液体500ml，特殊病例，如用胃肠减压，有呕吐者，应视情况而定，注意水、电解质平衡。5.术后24小时应鼓励或帮助翻身，活动下肢，并改善血循环，防止血栓，促进肠蠕动。7.术后需留置导尿管24小时。8．术后第2日复查血常规、电解质，并注意有无并发症。9.一般术后隔天换药1次，术后第5-7天拆线。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术风险及处理预案一、并发症的分类1.腹腔镜特殊并发症：指腹腔镜手术特有的并发症，包括穿刺并发症（血管损伤及脏器损伤）、气腹相关并发症（皮下气肿、气胸及气栓以及CO2吸收引起的并发症）以及能量器械相关并发症。2.手术相关并发症：包括出血、膀胱输尿管损伤以及胃肠道的损伤等。3.其他并发症：包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝等。二、特殊并发症的相关因素以及防治措施1.穿刺并发症：是腹腔镜气针或者Trocar穿刺引起的机械性损伤。①穿刺并发症的相关因素：a．气针及第一Trocar穿刺为“盲穿”。b．腹膜后血管位置的变异。c．有腹部手术史者，腹腔内粘连有腹部血管损伤：包括腹膜后大血管﹑盆腹腔脏器血管或大网膜血管以及腹壁血管的损伤，其中腹膜后大血管为严重的并发症。d．穿刺技术。②穿刺并发症的处理：a．腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理。b．大网膜或者脏器血管损伤可电凝止血或者缝合止血。c．腹壁血管的损伤可压迫﹑缝合或者电凝,术后腹壁血肿可进行保守治疗,必要时手术治疗。③穿刺并发症的预防：掌握手术适应症,提高手术技术。2.气腹相关并发症①气腹并发症的有关因素：a．CO2气体进入腹膜外间隙；b．CO2气体的吸收；c．CO2进入血管。②气腹并发症的表现：a．皮下气肿较常见,可表现为皮肤”捻发音”。b．气胸可表现为呼吸或者血氧的异常。c．气栓少见,但为严重的并发症,常表现为突发的呼吸循环严重异常或者衰竭。d．CO2气体吸收一般不会造成并发症,但如果患者有心肺功能不全,可以造成呼吸性酸中毒。e．CO2气体腹膜吸收可以造成局部酸性环境,引起术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。③气腹并发症的处理：a．皮下气肿可自行吸收,一般不需要特殊处理。b．气胸或者气栓应马上停止手术,输液、吸氧,必要时穿刺排气。④气腹并发症的预防：a．明确气针进入腹腔内再充气。b．形成气腹时充气速度不宜太快。3.能量器械相关并发症①能量器械相关并发症的相关因素：电手术器械(电凝或者电切)、激光、超声刀可以造成电损伤或者热损伤如肠道﹑膀胱输尿管损伤等。②能量器械相关并发症的预防：正确使用各种能量器械。4.出血①相关因素:子宫手术中子宫血管的出血。②治疗措施a．电凝治疗。b．缝合止血。c．必要时开腹止血。5.胃肠道损伤①相关因素:a．腹部手术史、胃肠胀气、腹腔内粘连。b．穿刺技术差或者能量器械使用不当。②临床表现:a．术中发现胃肠内容物的流出。b．术后急腹症表现。③处理:a．术中发现的破裂,可进行腹腔镜下或者开腹修补。b．术后高度怀疑肠道损伤者,应及时开腹探查。6.泌尿系的损伤包括膀胱或者输尿管的损伤。①相关因素：a．输尿管膀胱与子宫附件解剖位置相比邻。b．盆腔粘连或者解剖不清或者手术视野受限，增加手术的困难性及损伤的机会。c．手术技术相对不熟练。②临床表现：a．术中发现膀胱或者输尿管破口。b．术中发现尿袋“充气”征或者尿管内注入美兰液,在腹腔镜下可见美兰液流出,提示膀胱破裂。c．术后表现：阴道非血性引流液异常或者阴道排液异常增多;低热﹑腹痛﹑腰痛,提示泌尿系并发症。d．静脉肾盂造影(IVP)：造影剂外液,提示输尿管损伤。e．膀胱镜检：发现膀胱破口,提示膀胱损伤。③治疗：a．术中发现的膀胱输尿管损伤,应在腹腔镜镜下或者开腹修补。b．术后发现的膀胱损伤,先保守治疗,保留尿管长期开放2周,同时预防性应用抗生素,保守治疗失败则手术治疗。c．术后早期（24h内）发现的输尿管损伤,手术治疗为主;术后晚期发现的输尿管损伤,则先考虑膀胱镜下输尿管内置“DoubleJ”管,置管困难或者拔管后仍漏尿者,则应手术治疗。7.其他并发症：包括麻醉并发症﹑术后疼痛﹑感染﹑腹壁切口疝﹑神经的损伤以及恶性肿瘤术后肿瘤切口种植。（1）麻醉并发症：总的来说，腹腔镜手术麻醉并发症的机会较少，但腹腔镜术中，气腹的压力以及体位的影响，心肺的负担加重,麻醉的风险相对增加。①并发症类型a．心肺功能异常：血压升高，心率加快，心律不齐；血PO2分压下降﹑PCO2分压升高；严重时心肺功能的衰竭。b．误吸：胃内容物反流气道内造成误吸。②预防措施a．术前心肺功能的估价。b．术前空腹6小时以上或者胃内容的排空。c．全麻为首选,有利于手术的放松以及术中的监测。d．气腹的压力不宜过高,以不超过16mmHg为宜。（2）术后疼痛：腹腔镜为微创手术，与开腹手术比较，腹腔镜手术术后疼痛较少，程度青．主要疼痛为肋间或者肩膀的疼痛，切口疼痛较少。①相关因素：a．肋间或者肩膀的疼痛与CO2气腹和残留气体的吸收有关。b．切口的疼痛，与手术的直接创伤有关。②处理：对症治疗。③预防a．CO2气腹压力不宜过高，充气速度不宜过快；b．尽量缩短手术时间；c．术后排空腹腔内气体；d．必要时手术结束前盆腹腔内腹膜表面喷利多卡因或者其他麻醉药物。（3）感染:感染（包括切口及盆腔的感染）发生率低为腹腔镜的优点之一。但在全身或者局部抵抗力降低时，感染的机会增加。①相关因素：a．阴道炎症未愈者；b．术前有盆腔感染者；c．手术出血多，止血不满意，术后继发感染者。②临床表现a．盆腔炎或者急腹症表现；b．阴道残端出血或者阴道脓血性分泌物增多。③治疗a．抗生素治疗：包括针对需氧及厌氧菌的抗生素，最好根据药敏结果选择抗生素。b．支持疗法。c．脓肿形成者，可穿刺或者切开引流，必要时手术引流。④预防：a．术中止血完全；b．术后预防性应用抗生素；c．术前术后改善患者的一般状况，对于手术困难﹑手术大者，术后加强支持疗法。（4）腹壁切口疝：腹腔镜发生腹壁切口疝的机会少。①相关因素a．切口过大；b．腹壁筋膜薄弱；c．切口感染。②处理：手术修补③预防a．对于10mm以上的腹壁切口，应缝合筋膜；b．预防腹壁切口的感染。（5）神经的损伤：包括上肢臂丛神经以及坐骨神经的损伤。①相关因素a．手术中上肢或者臀部受压；b．患者体型过瘦。②治疗：保守治疗如针灸或者理疗，一般可自愈。