腹腔镜手术中两种不同气腹入路对全身麻醉患者

腹腔镜手术中两种不同气腹入路对全身麻醉患者二氧化碳分压的影响潍坊医学院附属潍坊市益都中心医院麻醉科付民，262500目的：通过研究腹腔镜手术中经腹腔和经腹膜后两种手术入路下CO2气腹对全身麻醉患者动脉血气二氧化碳分压（PaCO2）的影响，探讨经腹腔和经腹膜后两种手术入路下CO2气腹全身麻醉患者麻醉管理的最优化方法；探讨动脉血气PaCO2的调控方法，为临床应用提供依据。方法：随机选择美国麻醉师协会(ASA)手术患者病情分级Ⅰ～Ⅱ级，心肺功能正常，无其他严重合并症，妇科、普外科、泌尿外科行腹腔镜手术的患者60例，年龄20～45岁。其中包括经腹腔CO2气腹手术患30例（A组），经腹腔后CO2气腹手术患者30例（B组），主要是腹腔镜下单侧肾切除术的患者。再将B组根据手术过程中机械通气参数调节方法不同分为2个亚组，即提高呼吸频率组（B1）和增加潮气量组（B2），每组15例。A组男16例，女14例；年龄22～50岁；B组男15例，女15例；年龄21～45岁。所有患者入室前30min肌肉注射阿托品0.5mg、鲁米那钠0.1g。入室后常规监测无创血压、心率、血氧饱和度及心电图，并采用左侧桡动脉穿刺行有创压力监测以保障术中循环稳定，并方便术中采血测动脉血气。所有患者均采用全凭静脉麻醉，快速诱导经口明示气管插管，导管型号7.0～7.5#，置入深度21～23cm。设置呼吸参数：呼吸频率（RR）11次/分，潮气量（VT）9ml/kg，并保持呼吸参数不变。分别在气腹开始前、后5min、气腹后30min、1h记录动脉血气PaCO2值。B1组在气腹后1h，保持潮气量不变，将呼吸频率提高30%；B2组气腹后1h，保持呼吸频率不变，将潮气量提高30%。两组调整呼吸参数后30min、1h再次记录动脉血气PaCO2值。所有数据应用重复测量数据的方差分析，两两比较应用LSD-t检验，P＜0.05为有统计学意义。关键词：CO2气腹；动脉血气PaCO2；呼吸频率；腹腔镜手术结果：A、B两组患者气腹后动脉血气PaCO2均升高，两组气腹后5min、10min动脉血气PaCO2较气腹前无统计学意义（P﹥0.05），气腹后30min、1h动脉血气PaCO2较气腹前有统计学意义（P＜0.05）；说明较长时间的CO2气腹对全身麻醉患者动脉血气PaCO2影响明显，呈持续上升趋势。两组患者同一时间点组间比较无统计学意义（P﹥0.05），但腹膜后CO2气腹动脉血气PaCO2变化更明显。B1组与B2组，调节机械通气参数后30min与调节机械通气参数后1h组内比较无统计学意义（P﹥0.05）；同一时间点的组间比较，调节参数后30min，B1组与B2组比较具有统计学意义（P＜0.05），调节参数后1h，B1与B2组比较无明显统计学意义。说明两种调节机械通气方式对改善腹腔镜手术中持续CO2气腹引起的动脉血气PaCO2增高均具有较好的预防作用，但提高基础呼吸频率的30%是腹膜后手术入路更为合理的呼吸参数设置。讨论：近年来随着微创手术的逐步开展，微创、无创治疗外科疾病已经成为人们在决定治疗方式过程中的首要选择。不管是经腹腔还是经腹膜后隙的手术，因其具有损伤轻、出血少、并发症少、痛苦小等优点而被广泛引用于临床。尽管它具有如此多的优点，但是它也会出现众多的并发症。根据其并发症的原因，其中就有CO2气腹引起的并发症。这种腹腔充填二氧化碳的方法对患者的生理状态造成了极大的影响，影响最大的当属呼吸吸系统变化，主要表现在正常的呼吸功能的改变、胸内压力升高，回心血量减少，患者的肺循环功能影响受到剧烈影响，同时外周阻力和内分泌因素(如儿茶酚胺)等一系列影响，加上二氧化碳吸收过多，最终导致患者呼吸性酸中毒等一系列临床变化。这就要求我们必须手术过程中，密切关注动脉血CO2压力的变化，而动脉血CO2压力的变化与动脉血气PaCO2具有相关性，CO2弥散能力强，动脉血与肺泡气中的CO2分压相差3～4mmHg，正常值为36～45mmHg，平均值为40mmHg[1]。所以，正常肺组织如果无弥散功能障碍，呼气气体应为肺泡气，呼气末二氧化碳分压就能反映动脉血二氧化碳分压的变化[2]。因此，呼气末二氧化碳分压认为是肺泡通气状态下的一种无创指标。在本课题第一部分中，我们选择不同的时间点来监测动脉血气PaCO2，比较经腹腔和经腹腔后隙手术入路CO2气腹对其的影响。由于腹腔与腹腔后隙的解剖结构不同，造成对CO2气体的吸收速度产生差异，但他们之间CO2气体造成的影响孰轻孰重还存在争议。Streich等比较两种手术方法后发现，经腹膜后腹腔镜充气后30min、60min、90minCO2吸收分别增加38%、46%和63%，认为经腹膜后腹腔镜手术时CO2吸收大于经腹腔手术。但Ng等则认为CO2吸收与经腹膜后腹腔镜手术无直接关系。国内郭芹等[3]通过比较两种腹腔镜手术对动脉血气PaCO2的影响，发现经腹膜后腹腔镜手术比腹腔镜手术气腹后动脉血气PaCO2增高更快，存在更多的风险，但是组间比较无统计学意义。同样，吴士良等[4]也得出了这样的结论，这与我们的所作结果相同。本研究表明，经腹膜后腹腔镜组比腹腔镜组气腹后更容易出现动脉血气PaCO2增高的现象，考虑有以下几个客观原因：（1）后腹膜腔没有腹膜的限制，二氧化碳的吸收面积相对较大，在制造人工气腹时，大量的脂肪组织和结缔组织的分离，使手术创面明显增大，加快了CO2的大量吸收；（2）肺通气功能相对受到限制；（3）经腹膜后腹腔镜手术体位都为侧卧位，大大影响了肺的顺应性和通气/血流比值，使得机体对CO2的清除能力明显降低；（4）定容量机械通气模式导致肺的通气/血流比例明显失调；（5）随着手术时间的延长，出现皮下气肿的可能性能逐渐增加。腹腔镜手术患者非常容易发生高二氧化碳血症，我们通常会认为适度的过度通气可以纠正高二氧化碳血症。过度通气主要是通过提高分钟通气量来实现，分钟通气量等于潮气量乘以呼吸频率，所以理论上增加分钟通气量的方法有：增加潮气量；加快呼吸频率。国内外学者主张气腹后分钟通气量增大10～15%，这样会有利于CO2的排出[5-9]。王纯辉等[10-17]通过研究30例腹腔手术患者气腹前后，过度通气对动脉血气PaCO2的影响，发现动脉血气PaCO2气腹前最低，气腹后各点均高，开始放气、拔管时最高，但都在正常范围内，最后得出结论：适度过度通气有利于控制腹腔镜手术CO2气腹对动脉血气PaCO2的影响。因此本研究通过增加呼吸频率或者增大潮气量，控制气道的压力，来达到过度通气的临床目的，促使患者血液中的二氧化碳排除，大大降低高碳酸血症的发生率，加强呼吸道的监测，减少对患者机体的影响。此外对于肺功能障碍的患者或者气腹时间延长的手术在行腹腔镜手术后并发症会更高，因此手术前的准备要充分，对患者进行合理评估，必要时要赤血检测呼末二氧化碳和定期检查动脉血气分析二氧化碳分压，以便早发现早处理高碳酸血症，保证患者的围术期安全。结论：本实验研究结果表明，腹腔镜手术中经腹腔和腹膜后CO2气腹均能引起动脉血气PaCO2升高，而腹膜后CO2气腹对动脉血气PaCO2影响更大。调节呼吸频率和提高潮气量均能有效预防CO2气腹引起的动脉血气PaCO2升高。但提高呼吸频率30%是腹膜后手术入路更为合理的呼吸参数设置。参考文献:[1]徐启明,临床麻醉学,第1版.北京:人民卫生出版社,2000,181,386.[2]GuttCN,OniuT,MehrabiA,etal.Circulatoryandrespiratorycomplicationsofcarbondioxideinsufflation[J].DigSurg,2004,21(2):95-105.[3]郭芹,高煜霞,比较两种腹腔镜手术对呼气末二氧化碳的影响[J],临床论著.2008.12(10):48.[4]吴士良,那彦群,郝金瑞等.腹腔镜二氧化碳腹腔内与腹膜外充气的比较[J].中华泌尿外科杂志,1998,19:48-50.[5]姚泰,生理学,第6版.北京:人民卫生出版社.2002,5,196-198.[6]JorisJ,KabaA,LamyM.Postoperativespirometryafterlaparoscopyforlowerabdominalorupperabdominalsurgicalprocedures[J].BrJAnaesth,1997,79(4):422-426.[7]WolfJSJr,MonkTG,McDougallEM,etal.Theextraperitonealapproachandsubeutaneousemphysemaareassoeiatedwithgreaterabsorptionofcarbondioxideduringlaparoscopicrenalsurgery[J].JUrol,1995,154:959-963.[26]BairdJE,GrangerR,KleinR,etal.Theeffectsofretroperitionealcarbondioxideinsufflationonhemodynamicsandarterialcarbondioxide[J].AmJSurg,1999,177(2):164-166.[8]陈雪君,胡兴云,雷凡.二氧化碳气腹对患者动脉血气的影响[J].中国误诊学杂志,2010,10(24):5810-5811[9]王纯辉,李元梅,徐志荣等.过度通气对腹腔镜手术CO2气腹前后PetCO2及动脉血气的影响[J].安徽医科大学学报,2002,37(4):309-310.[10]DecailliotF,StreichB,HeurtematteY,etal.Hemodynamiceffectsofportaltriadclampingwithandwithoutpneumoperito-neum:Anechocardiographicstudy[J].AnesthAnalg,2005,100:617-622.[11]HuettemannE,SakkaSG,PetratG,etal.Leftventricularregionalwallmotionabnormalitiesduringpneumoperitoneuminchildren[J].BritishJournalofAnaesthesia[J],2003,90(6):733-736.[12]谢芳华,宋少波.气腹压对妇科腹腔镜手术中呼吸、循环及血气参数的影响．中国初级卫生保健,2009,23(4):110-111.[13]蔡平生,余微萍,张文新等．妇科腹腔镜术中CO2气腹对患者呼吸和血流动力学的影响[J]实用医学杂志,2006,22(22):2641-2642.[14]李仲宜,胡杏花,顾明祥,等腹腔镜肾上腺肿瘤切除术对血流动力学及血气的影响[J].中华泌尿外科杂志,2000,21(8):504.[15]RistM,HemmerlingTM,RauhR,eta1.Innuenceofpneumoperitoneumandpatientpositioningonpreloadandsplanchnicbloodvolumein1aparoscopicsurgeryofthelowerabdomen[J].C1inAnestll,200l,13(4):244-249.[16]李守华,陈丙侠.两种硬膜外阻滞麻醉对腹腔镜手术血气分析的影响[J].腹腔镜外科杂志,2009,11(4):326-327.[17]GieblerRM,KabatnikM,StegenBH,etal.RetroperitonealandintraperitonealCO2insumationhavemarkedlydifferentcardiovaseulareffects[J].JSurgRes,1997,68:153-157.表1ASA病情分级和围手术期耐受力表2气腹期间A、B两组各时间点PaCO2的变化（mmHg，±S,n=30）注：与气腹前5min比较*P﹥0.05，