腹_部_体_格_检_查.

腹部检查学习目的：了解腹部检查是全身体格检查的一个重要部份。学习要求：掌握腹部检查的内容、方法、步骤及临床意义。学习重点：腹部脏器的检查（内容、方法、步骤及临床意义）。学习难点：腹部脏器的触诊。腹部检查腹部主要有腹壁、腹腔、和腹腔内脏器组成，范围：上起横隔、下至骨盆，腹腔内有很多脏器，主要有消化、泌尿、生殖、内分泌、血液及血管系统，故腹壁检查室体格检查的重要组成部分。腹部检查内容一、腹部体表标志及分区二、视诊三、触诊四：叩诊五：听诊腹部检查顺序：视听叩触记录顺序：视触叩听嘱病人解小便，排空膀胱。病人取仰卧位，枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛。正确暴露腹部体表标志1、肋弓下缘：8—10肋软骨和11、12浮肋构成2、剑突：通过软骨连接于胸骨下端的骨性三角3、腹上角：两侧肋骨至剑突根部夹角4.髂前上棘：髂嵴前上方突出点5.髂前上棘：髂嵴前方凸出点，是腹部九区分发的标志和骨髓穿刺的部位。6.腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续，长作为手术切口和胆囊点的定位。7.腹中线8.腹股沟韧带：寻找股动脉、股静脉的标志，腹股沟疝的通过部位和所致。腹部分区为了便于描述腹部器官的病变，借助腹部天然标志及几条人为画线将腹部划分成几个区。1.四区分法2.九区分法左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。腹部体表分区示意图(九区法)右上腹部右下腹部右侧腹部上腹部中腹部下腹部左侧腹部左上腹部左下腹部由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区上水平线为：两侧肋弓下缘连线下水平线为：两侧髂前上棘连线两条垂直线为：通过左右髂前棘至腹中线连线的中点检查内容视诊、触诊、叩诊、听诊嘱病人解小便，排空膀胱。病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛。正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头。光线充足、柔和、从前方入投射，自上而下观察腹部。一、视诊：医生站于患者右侧病人低枕仰卧位、充分暴露腹部、注意避受凉。病人的体位1、腹部外形2、呼吸运动3、腹壁静脉4、胃肠型和蠕动波5、腹壁其他情况低平:消瘦者腹部下凹低平正常平坦:平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面略低饱满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘。正常平坦腹部外型异常1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面)(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变)，引起腹水增多的疾病，肝硬化、心衰肿瘤、腹膜炎、肾病综合征。腹内积气：积气多在胃肠道，呈球形(不随体位变化)，见与各种肠梗阻与肠麻痹。气腹，气体在腹膜下，胃肠穿孔或质量型人工气腹。•腹内巨块:•(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤异常全腹膨隆腹部外型局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块，胃及肠胀气以及腹壁上的肿物或疝。视诊应注意：膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等•上腹中部膨隆：肝左叶肿大，胃癌、胃扩张、胰腺肿瘤、和囊肿。•右上腹膨隆：肝肿大，胆囊肿大，结肠肝曲肿瘤，•左上腹膨隆：脾肿大、结肠脾曲肿瘤及巨结肠。•腰部膨隆：所囊肾，肾积水•下腹部膨隆：膀胱胀大（排尿后消失），妊娠。•鉴别腹腔内肿块和腹壁肿块•嘱患者仰卧位做屈颈抬肩，使腹壁紧张，若肿块明显在腹壁上。•局部膨隆，圆形多见囊肿，肿瘤及炎性包块，长形者多见肠管病变，肠梗阻。伴随搏动可能是动脉瘤。全腹部凹陷局部凹陷手术后腹壁瘢痕收缩所致。见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质(舟状腹)。正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。呼吸运动正常和异常检查其血流方向有鉴别意义正常人：不显露、瘦者略可见。腹壁静脉曲张：见于门静脉高压、下腔静脉梗阻。下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向检查静脉血流方向示意图甲丙乙腹壁静脉胃肠蠕动波胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波。正常人：不见胃肠轮廓及蠕动波5、腹壁其他情况•皮疹、色素、•腹纹、瘢痕、•疝、脐部、•腹部体毛、上腹异常搏动。皮疹：充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。一次腹部或腰部的疱疹提示带状疱疹正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡散在点状深褐色素沉着可见于血色病皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于肾上腺皮质功能减退症色素：胁腹部皮肤呈蓝色：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(Grey－Turner征)见于急性重症胰腺炎和肠绞窄脐周或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的库伦征，见于宫外孕破裂。腰部及腹部不规则的变片状色素沉着多见于多发性神经纤维瘤。瘢痕—外伤、手术、皮肤感染的遗迹腹纹：白纹—肥胖、妊娠紫纹—皮质醇增多症腹纹白纹紫纹婴儿—脐疝疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。成人—腹股沟斜疝、股疝脐部脐疝脐部异常情况:脐分泌物为浆液性、脓性有臭味—炎症水样有尿味—脐尿管未闭脐部溃烂—结核脐部溃疡、坚硬、固定突出—癌腹部体毛：男性阴毛分布—呈正三角形尖端向上女性阴毛分布—呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布—皮质醇增多症上腹部搏动：正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。上腹博动检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作轻柔，由浅入深。体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸。顺序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊。注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌紧张。步骤：先行浅触诊(下压约1CM左右)，然后行深触诊(下压约2CM)，对大量腹水病人可采用浮沉触诊。内容：检查腹部有无抵抗感(腹壁的紧张度)、压痛、搏动、包块和脏器肿大等。单手触诊法双手触诊法用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查深压触诊法用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。冲击触诊法又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。以3-4个并拢的手指取70-90角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。紧张度增加:柔韧感—结核性腹膜炎对腹膜的刺激缓和，瓣有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连，使肠壁柔韧且具有抵抗力，不易压陷.板状腹—胃肠穿孔或脏器破裂导致所致急性弥漫性腹膜炎的腹肌痉挛，，腹壁明显紧张，强直如板状腹壁紧张度正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区域的脏器有病变。多来自腹壁或腹腔内病变。压痛点：局限于一点的压痛阑尾点：肚脐与右髂钱上棘连线中外1/3交界处，、胆囊：右锁骨中线与肋缘交界处，可伴有右肩胛下区压痛。季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。中输尿管点肋腰点(1).腹面(2).背面季肋点上输尿管点肋脊点肾脏疾病压痛点示意图•反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将•手抬起，腹痛加重，称反跳痛。•意义：腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被激惹所致，是腹腔内脏器病变累及临近腹膜的标志。•腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛和反跳痛。液波震颤检查法示意图脏器触诊•（一）肝脏触诊•触诊方法：了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面及搏动等。•单手触诊法•双手触诊法•钩手触诊法医生：站在患者右侧，右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与肋缘大致平行，使示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘，自右髂前上棘平面开始,逐渐向上移动触诊。病人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢置于身体两侧，平静呼吸。单手触诊肝脏触诊示意图注意：1.最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧非指尖。2.触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。•3.巨大肝脏时：触诊开始的部位可自髂前上棘突或更低的平面开始。•4.鉴别易误诊的肝下缘的其他腹腔容物：1.横结肠，为横行条索状2.腹直肌腱缘，不超过腹直肌外缘，不随呼吸移动。3.右肾下极，位置较深，不向两侧延展。•2.双手触诊法：•医生右手位置通单手法，而左手放在患者右背部第12肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌肉外的。触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁。触及肝脏应注意:肝脏的大小、质地、硬度、形态、压痛、边缘及表面情况。肝脏：正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下1CM、剑突下3CM)、表面光滑、质软、无压痛。肺气肿、右胸腔大量积液、内脏下垂时使肝脏下移,亦可触肝下缘,但肝浊音上界下移。肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。弥漫性肝肿大:见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。肝脏触诊•质地：分为三级质软：如触撅起的口唇，正常。质韧：慢性肝炎、肝淤血、质韧如触鼻尖质硬：触前额，肝硬化。边缘和表面状态：边缘锐利伴表面结节多见肝硬化，边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀结节肝癌。肝脏触诊•压痛：局限性局部剧烈压痛见于表浅的肝脓肿右心衰，肝淤血，肝颈静脉回流征阳性方法：平卧位:医生的左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后向前托起。右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋方向移动，并呼吸配合，触诊要领与触诊肝脏方法相同。右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，应嘱病人右侧卧位，再如前法检查。脾脏触诊示意图脾脏触诊脾脏肿大测量法•第Ⅰ测量（甲乙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。•第Ⅱ测量（甲丙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。•第Ⅲ测量（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离。超过正中线以+号表示，未超过则以-号表示正常人的脾脏不能触及内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降可触及脾脏。轻度脾脏肿大见于:慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和SLE。脾脏质地柔软中度脾脏肿大见于:肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黄疸等.脾脏质地一般较硬高度脾肿大见于：慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾骨髓纤维化症等。肿大胆囊呈梨形或卵园形、张力较高的包块,可随呼吸上下移动,质地视病变性质而定：可用单手滑行触诊，要领与肝脏触诊相同。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。肿大胆囊可在肋缘下、腹直肌外缘处触及方法：胆囊触诊胆囊肿大，有囊性感、无压痛可见于壶腹周围癌。如胆囊肿大，有囊性感，明显压痛者见于急性胆囊炎。胆囊肿大，有实性感、可见于胆囊结石或胆囊癌。胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深，称(Courvoisier)征阳性，见于胰头癌。胆囊触痛检查示意图医生以左手掌放于病人的右肋下部将左手大拇指放在腹直肌与肋弓交界处(胆囊点)Murphy征用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，称(Murphy)征阳性，可见于急性胆囊炎医生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感。肾肿大见于：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。正常肾脏：一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。肾、输尿管压痛点•季肋