腹腔镜技术在

腹腔镜技术在普通外科的应用腹腔镜外科学发展简史-----历史回顾一九零一年•俄罗斯妇科医师Ott将窥阴器通过腹前壁的小切口插入腹腔，利用额镜反射光观察腹腔内脏器。称这种检查为腹腔镜检查•德国外科医师Kelling用膀胱镜和套管针插入狗的腹腔，并用过滤空气建立气腹。•他们将内窥镜技术用于观察腹腔脏器，开辟了腹腔镜历史。一九一零年•瑞典医生Jacobaeus首次将腹腔镜技术运用于临床命名腹腔镜术Laparoscopy几年后报告69位病人、115次检查。•他是第一位描述肝脏病理改变、转移癌、梅毒、结核性腹膜炎病变的科技工作者。一九二五年一九八零年•九月十二日德国妇产科医师KurtSemm教授首次成功地用腹腔镜技术行阑尾切除术。将腹腔镜技术引入外科手术临床领域。一九八五年•英国医生Schultz在狗身上做胆囊切除术试验，未成功。一九八七年•法国外科医师PhilipeMouret成功完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除术。一九八八年法国医师Dubois将腹腔镜胆囊切除术用于临床。一九八九年美国消化内镜医师协会年会放映Lc手术录像，一举轰动世界。一九九二年二月云南曲靖第二医院荀祖武医师完成我国第一例Lc术。十年来腹腔镜手术已不仅局限于胆囊切除，扩展到胆总管切开取石、胃穿孔缝合修补、胃大部切除、结直肠癌根治术等外科手术。对几乎所有的腹腔内器官都可以应用。并扩展到胸心外科、泌尿外科、骨外科、妇产科学学科领域里。电视腹腔镜外科手术设备任何一种外科手术的发展都与手术器械、设备的发展分不开。腹腔镜外科的发展更是如此。没有腹腔镜设备和器械的完善，根本不可能有腹腔镜外科手术的发展和普及。一、光电摄像显像部分：腹腔镜、摄像头、摄像机（信号转换器）、监视器、光源二、气腹机电刀超声刀三、手术器械：气腹针套管分离钳抓钳剪刀分离钩施夹器冲洗吸引器等腹腔镜胆囊切除术的应用适应症：•有症状的慢性结石性胆囊炎•有症状的慢性胆囊炎•胆囊息肉相对适应症（相对禁忌症）•急性胆囊炎•慢性萎缩性胆囊炎•继发性胆总管结石•有上腹部手术史•病态肥胖•腹壁疝•轻中度肝硬化禁忌症：•严重并发症的急性胆囊炎如胆囊积脓、坏疽、穿孔•胆石性急性胰腺炎•伴急性化脓性胆管炎•原发胆总管结石及肝内胆管结石•梗阻性黄疸•胆囊癌•胆囊息肉性病变疑为癌变•肝硬变门脉高压症•妊娠小于3个月或大于6个月者•伴有出血性疾病、凝血功能障碍•重要脏器功能不全、难以耐受手术、麻醉者术前准备:•病史中应了解发作情况及近期症状，黄疸史、胰腺炎史、心肺疾患。•常规及血生化检查、电解质、胸片、心电图。•影像学检查。B-us胆囊造影MRCPCTERCP•手术野准备，脐部有无感染。•术前禁食，安置胃管。术后管理：•胃管、尿管•腹腔引流管•镇痛药•饮食•抗菌素•出院指征1—2天手术过程不顺、感染存在、低热、纳差、腹胀、腹痛、60岁以上老人、有其它慢性疾病者，延长出院时间。Lc的主要并发症预防及处理一、胆道损伤——最严重的常见并发症原因：Lc技术的内在缺陷1、只有从电视屏幕的二维空间判断解剖位置。2、术前视角与传统开腹手术不同，为自下而上的仰视。3、胆囊颈部造成对Colot三角的遮挡。4、在施夹剪断胆囊管时一般不对总胆管总肝管进行进一步解剖。5、胆总管过度牵拉。胆总管横断：常发生于胆囊管短粗或缺如，将胆总管误认为胆囊管。粘连严重：Colot三角解剖不清，将右肝管误认为胆囊管，胆囊管变异。术中出血盲目电灼、上夹。如何避免胆道损伤：•1、选择恰当病例，对初学者尤为重要。•2、应用30°镜扩大视野。•3、从胆囊颈部开始解剖胆囊管。•4、术中胆道造影。•5、对中转开腹的认识。发生困难，感到没有把握时及时中转开腹手术是一种明智的、可以避免灾难性损伤的决策。二、胆漏：•肝床的迷走胆管•副肝管•夹闭不完全的胆囊管•胆道损伤•对手术过程困难，疑有胆漏发生可能性的病人放置腹引管是明智之举。三、出血四、其它并发症１、肠管损伤２、腹腔脓肿３、切口疝一八八二年，Langenbuch首次完成开腹胆囊切除术。以后一百余年，它一直是治疗胆囊结石的标准术式。自二十世纪九十年代以来，它受到了腹腔镜胆囊切除术的强有力挑战。未来百分之九十五以上的胆囊切除术将由Lc取代。这充分显示了Lc术的强大生命力。Lc术的优点是：创伤小、病人痛苦少、胃肠功能恢复快。腹腔镜外科是近十余年兴起的腹部外科技术。它与经典的开放腹部外科手术相比，只不过是一个新生事物，然而它代表着微创外科的发展趋势，具有光辉的前景。腹腔镜外科已不再局限在胆道外科学的范畴，它不仅对几乎所有的腹腔内器官都可以应用，而且近年来已扩展到胸外科、泌尿外科、骨外科、妇产科学学科领域。腹腔镜手术的应用价值分析一、切口创伤与手术本身的内在创伤之比值：比值越大的传统开放手术实施腹腔镜手术的价值就越大。如：胆囊切除、附件切除、精索静脉结扎等属于大切口、小操作的手术。二、手术种类的选择：•第一类单纯切除：胆囊、胃迷走神经切断、肺楔形切除、大多数妇科、泌尿外科手术。•第二类单纯重建：疝修补、消化道穿孔修补、胆肠和胃肠吻合短路手术。•第三类切除加重建：胃大部切除、结肠切除、胰十二指肠切除。第一、二类属于大切口、小操作的传统手术将能突出表现其优越性；第三类国内外均有人探索此类腹腔镜手术，但因其微创优点不突出，手术费用昂贵等因素而开展普及起来举步维艰。三、手术指征的辨证掌握：•腹腔镜手术治疗恶性肿瘤病人是主要的争论焦点。气腹是否可能会促进恶性肿瘤的转移播散？是否能保障其根治性？•即使是那些符合腹腔镜手术原则的良性疾病病人，也应实事求是地根据术者自身的腹腔镜手术技能辨证地选择适应症，量力而行。四、中转开放手术的决断：•中转原因：病变严重、病情复杂设备器械运转不良腹腔镜手术医生技术水平所限•主动中转•被迫中转中转开放手术只是手术治疗手段由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败。正确的认识中转开腹手术，并能及时果断地在发生严重并发症之前掌握中转时机是一名成熟腹腔镜外科医生的标志，也是病人得到安全、有效的手术治疗的保障。目前开展的普外科腹腔镜手术腹腔镜胆道外科：•腹腔镜胆囊切除术•胆囊造瘘术•腹腔镜胆总管探查术腹腔镜肝脏手术：•肝囊肿开窗术•肝脓肿引流术•肝活检术•肝破裂修补术•肝叶切除术腹腔镜脾脏手术：•脾囊肿开窗术•脾切除术•脾破裂修补术腹腔镜胃肠外科：•胃迷走神经切断术•胃大部切除术•胃十二指肠溃疡穿孔修补术•胃空肠吻合术•阑尾切除术•直结肠癌根治术•全结肠切除术全腹腔镜式手术TotallyLaparoscopicSurgery腹腔镜辅助式手术Laparoscopic-assistedSurgery手助腹腔镜式手术HandassistedLaparoscopicSurgery全腹腔镜式手术TotallyLaparoscopicSurgery•完全在腹腔镜下进行操作的手术•多为单纯切除类或单纯重建类手术•胆囊切除术胆总管探查取石术肝肾囊肿开窗术阑尾切除术胃肠穿孔修补术胆肠胃肠短路内引流术腹腔镜探查诊断术等腹腔镜辅助式手术Laparoscopic-assistedSurgery•需要腹腔镜技术与开腹手术结合起来共同完成整个操作过程的腹腔镜手术•多用于既需切除也要重建且标本较大的胃肠手术•腹腔镜胃大部切除术小肠切除术结直肠切除术等手助腹腔镜式手术HandassistedLaparoscopicSurgery•术者一只手通过切口伸入腹腔协助腹腔镜下进行高难度操作的腹腔镜手术•适用于难度高、风险大的实质性脏器实施腹腔镜手术•手助腹腔镜肝切除术Hepatectomy脾切除术Splenectomy胰腺切除术Pancreatectomy谢谢