腹腔镜胃癌根治术并发症及其预防

腹腔镜胃癌根治术并发症及其预防外科手术是胃癌治疗的基本方法和主要手段｡自1991年日本Kitano等[1]实施了首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌,迄今20余载,虽然手术技术日趋成熟,手术指征不断扩大,手术并发症也在不断降低,但腹腔镜胃癌根治术的手术并发症依旧困扰着外科医师们｡腹腔镜胃癌根治术遵循与传统开腹根治术相同的肿瘤根治原则,但由于胃的血供丰富､解剖层次多以及淋巴清扫复杂,而腹腔镜手术操作又有着其自身的特殊性,因此手术难度较大,技术要求较高｡在腹腔镜胃癌根治术不断规范､推广和普及的当今,重视手术的安全性､降低并发症的发生率和避免严重手术并发症的发生,是胃肠外科医师们所追寻的目标｡现结合相关文献及笔者切身体会,就腹腔镜胃癌根治术的常见腹部并发症及其预防加以探讨｡一､腹腔镜胃癌根治术并发症发生情况的现状东亚是世界胃癌最高发区域,腹腔镜胃癌根治术并发症的发生率和分布类型在中国､日本和韩国也基本相似｡日本内视镜外科学会(JSES)第11次全国调查(2010—2011年度)结果显示,腹腔镜远端胃癌根治术10951例,术中和术后并发症发生率分别为1.3%和9.1%;腹腔镜全胃根治术2278例,术中和术后并发症发生率分别为2.5%和19.4%;腹腔镜近端胃癌根治术666例,术中和术后并发症发生率分别为1.7%和18.0%[2]｡韩国一项对10个中心1485例腹腔镜胃癌根治术患者的回顾性研究发现,腹腔镜胃癌根治术的并发症发生率为14.0%[3]｡中国腹腔镜胃癌外科研究组(CLASS)回顾性分析了多中心1331例腹腔镜胃癌根治术,手术并发症发生率为11.3%｡上海瑞金医院回顾性分析了早期开展的312例腹腔镜胃癌根治术,手术并发症发生率为11.2%[4]｡大量回顾性研究[5-6]及少量小样本前瞻性研究[7-9]均证实,腹腔镜胃癌根治术的并发症发生率与开腹手术相当,并且其发生的规律与开腹手术相似,例如腹腔镜全胃根治术较远端胃癌根治术并发症发生率高,进展期胃癌的并发症发生率较早期胃癌高｡二､腹腔镜胃癌根治术手术并发症的分类主要分为3种类型:(1)与手术直接相关的腹部并发症,常见的有腹腔内出血､吻合口瘘或狭窄､十二指肠残端瘘､胰漏､腹腔脓肿､淋巴漏､脏器损伤和肠梗阻等;(2)与手术相关的全身并发症,常见的有肺部感染､深静脉栓塞､心脑血管意外､肝功能损害和尿路感染等;(3)与腹腔镜相关的并发症,包括皮下气肿､高碳酸血症､切口种植､气腹针或Trocar穿刺损伤血管和腹腔脏器等所有腹腔镜手术所面临共性问题｡本文主要讨论与腹腔镜胃癌根治术直接相关的腹部并发症｡三､腹腔镜胃癌根治术常见腹部并发症及其预防最常见的为腹腔内出血和吻合口并发症｡(一)腹腔内出血1.术中腹腔内出血:是腹腔镜胃癌根治术严重的并发症之一,也是中转开腹最常见的原因｡术中出血的常见原因可归结为脾脏损伤出血､游离胃网膜右静脉时出血､游离胃右动脉时出血､胃左静脉出血和脾门区域血管出血5种｡脾脏损伤出血:在早期开展腹腔镜手术时较易出现且较难处理｡原因主要为助手牵拉大网膜不当导致脾脏包膜撕裂｡在解剖学上,大网膜与脾脏中下级包膜多有膜性融合,在清扫第4sb组淋巴结过程中,助手为显露清晰,往往会过分牵拉大网膜,造成该融合部位的张力过大而撕裂脾脏包膜｡预防措施为在清扫第4sb组淋巴结前先将大网膜与左侧膈肌､脾脏包膜的粘连松解,然后再行清扫,暴露更为方便､清晰,又可避免出血｡另一种情况是,部分患者的胃短血管最后一支很短,可直接汇入脾脏上极,此时胃底紧贴脾脏上极,脾胃间隙缺失,助手用力牵拉时会造成该血管的撕裂,撕裂后脾脏侧的断端极难处理,一旦处理不慎,会造成脾上极损伤引起更大的出血｡遇见此种情况时,可将该步骤留待胃后动脉处理完毕后,自胃后向上托起胃底后处理;也可打开食管下段腹膜,自前向右下方牵拉胃底后处理｡游离胃网膜右静脉时出血:多为胰十二指肠上前静脉(ASPDV)或胰头损伤出血｡在根部处理胃网膜右静脉,清扫第6组淋巴结时易损伤ASPDV造成出血｡ASPDV往往较细小且匍匐在胰头,损伤回缩后止血困难｡如止血不当,会造成胰头损伤,甚至损伤右结肠静脉或Helen干,导致更严重的出血｡预防措施为处理胃网膜右静脉时,先游离十二指肠降部与横结肠系膜之间的融合平面,然后以结肠中动脉为标志,结肠中动脉在横结肠系膜中的位置恒定,位于横结肠系膜内中线偏右,搏动明显｡以其为标志,向上剥离横结肠系膜前叶至胰腺颈部下缘,即可找到Henle干｡Henle干多由胃网膜右静脉､胰十二指肠上前静脉和右(副右)结肠静脉汇合而成,循Henle干追踪至胃网膜右静脉｡此时不必过分裸化该静脉,用可吸收夹夹闭后断离｡另需特别注意,离断该静脉后,循胰头表面清扫淋巴结时是一个类似“爬山”的动作,因胃网膜右静脉和动脉并非紧密伴行,胃网膜右静脉根部通常位于胰头下缘,而胃网膜右动脉根部通常接近胰头上缘,需分别处理｡游离胃右动脉时出血:多为十二指肠上动脉出血｡由于腹腔镜的多视角,可自后向前,循胃十二指肠动脉和肝固有动脉寻找胃右动脉根部并清扫第5组淋巴结｡在此过程中,可能会损伤十二指肠球部与胃右动脉之间的十二指肠上动脉,此动脉常有2~3支,在胃窦十二指肠向上提起时较难清晰暴露｡预防措施为,在自后向前游离胃右动脉存在困难时,可采用自前向后的方法,这样前后呼应,处理更为便捷､安全｡另外,在自后向前游离切断胃右动脉的过程中,必须先暴露肝固有动脉,避免误将迂曲的肝固有动脉作为胃右动脉切断｡胃左静脉出血:胃左静脉存在一定变异,可经肝总动脉(或脾动脉)的前(或后)汇入门(或脾)静脉｡在清扫胰腺上缘淋巴结时,如不注意该静脉的解剖变异会造成损伤,损伤后为双向出血,出血量较大,影响胰腺上缘淋巴结的有效清扫,如果该静脉损伤后断端回缩,处理困难｡熟悉胃左静脉的变异,助手暴露时需保持一定张力但勿过分牵拉胃胰襞,是有效的预防方法｡超声刀清扫胰腺上缘淋巴结时,往往会有组织的雾化和淋巴结内穿透支的少量渗血,影响主刀者的视野和操作,助手可采用小流量间断吸引,清晰暴露手术野,有效避免损伤｡脾门区域血管出血:全胃D2根治术在清扫第10组淋巴结时,因脾门区域血管复杂､位置深､空间狭窄,易发生脾极和脾叶血管损伤出血｡若发生出血时,助手一手协助暴露,另一手持吸引器小流量间断吸引,暴露出血点,主刀迅速用无损伤抓钳轻夹出血点,以控制出血,并于出血点上下分别予以钛夹夹闭止血｡脾门淋巴结清扫难度较高,主刀站位可由患者左侧移至患者两腿之间,以方便右手的稳定操作,并且建议由腹腔镜胃癌D2根治经验丰富的固定团队施行｡2.术后腹腔内出血:腹腔镜胃癌根治术的术后腹腔内出血的发生率为1%~4%[10]｡由于大多数的术后腹腔出血都能够通过再次手术得到有效的止血,因此,果断决策和即时探查对于术后腹腔内出血至关重要｡我们早期开展的312例腹腔镜胃癌根治术中,有3例(1.0%)出现术后腹腔内出血,其原因分别为胰头部出血､胃短血管分支出血和残胃大弯侧胃壁血管出血,均通过腹腔镜再次探查手术止血[4]｡精细操作､熟练应用超声刀技术､避免超声刀切割组织过大和离断速度过快､注意超声刀工作面的方向以及运用双道凝固的防波堤技术,可以有效预防和减少术后出血的发生率｡另一种术后腹腔内出血为迟发性出血,多于术后10~30d发生,出血量大,临床过程较为凶险｡原因多为胰漏或吻合口瘘､并发腹腔感染和脓肿,腐蚀淋巴清扫后裸露的大血管,引起腹腔大出血,危及患者生命｡有效的预防手段:一旦出现胰漏,应保持腹腔双套管冲洗通畅并及时使用抑制胰腺分泌的药物,必要时实施外科手术引流和灌洗｡对于术后迟发动脉性大出血,一旦发生,必须立即手术,虽然血管内介入治疗也是治疗术后出血的常用手段,但合并吻合口瘘及腹腔感染者,介入治疗多难成功｡(二)吻合口并发症术后吻合口瘘､吻合口出血､吻合口狭窄是腹腔镜胃癌根治术最常见的并发症｡三者之间的发生既有共同原因､又有相关性｡造成吻合口并发症的原因包括吻合口张力过大､血供不良､吻合口之间夹入系膜或脂肪组织､吻合器的类型或口径选择失当等,其他原因尚包括患者存在贫血､低蛋白血症等｡预防吻合口瘘的关键是确保吻合口良好的血供和无张力｡大多数吻合口瘘是微小的渗漏,可以通过保守治疗得到痊愈｡严重吻合口瘘合并腹腔脓肿,必须在CT或B超引导下穿刺引流,同时在胃镜下放置空肠营养管予以肠内营养支持｡吻合口出血一般发生在术后48h之内,多可通过保守治疗获得治愈｡吻合口狭窄多出现于食管空肠吻合口或毕Ⅰ式吻合口,患者多合并全身营养障碍或残胃扩张和水肿,先予以胃肠减压和等渗盐水冲洗,再在内镜下通过狭窄的吻合口放置空肠营养管予以肠内营养支持,最后予以内镜下球囊扩张｡预防措施如下:远端胃癌根治术重建时在吻合无张力的情况下以毕Ⅰ式重建为佳｡毕Ⅰ式吻合操作简便,但须特别注意保证吻合口之血供,胃短血管与胃后血管的保留与否,吻合口与胃切割线之间的距离大小,都会影响到吻合口的血供｡毕Ⅰ式吻合如果是行十二指肠残端与残胃后壁吻合,必须注意吻合口与胃残端要留有3cm左右的间距,以避免吻合口缺血｡如吻合有张力,不适合行毕Ⅰ式时,外科医生多选择毕Ⅱ式,但最近研究发现,Roux-en-Y重建术后胆汁反流､残胃炎､吻合口瘘和残胃癌发生率更低,因此,远端胃癌根治术后消化道重建方式以毕Ⅰ式和Roux-en-Y式为主[11]｡食管空肠吻合时不要过度牵拉食管及空肠,如果牵拉过度会使肠壁变薄,吻合完毕后会引起吻合口过度内翻导致狭窄｡(三)十二指肠残端瘘十二指肠残端瘘多发生于行毕Ⅱ式吻合或Roux-en-Y式的病例｡由于漏出液中含大量消化酶,容易腐蚀周围组织和血管引起腹腔内出血､腹腔内脓肿等后续严重并发症,为主要的致死原因｡发生十二指肠残端瘘的原因包括:(1)空肠输入袢梗阻造成十二指肠肠腔压力过高;(2)在裸化十二指肠时超声刀功能面灼伤肠壁或残端过度剥离出血;(3)直线切割闭合器离断十二指肠时,留下残端过短致闭合时张力过大;(4)直线切割闭合器离断后加固缝合时,过度内翻十二指肠浆肌层;(5)术前营养不良､低蛋白血症及高血压､糖尿病等合并症为残端瘘的高危因素｡如为输入袢梗阻导致的十二指肠残端瘘,必须再次手术｡以下措施有助于减少十二指肠残端瘘:术前纠正患者一般情况､术中避免十二指肠壁损伤､损伤后即时修补､注意保留残端血供和残端不宜过短,对毕Ⅱ式者,可以加行输入袢与输出袢的Braun吻合等｡(四)胰漏胰漏的发生与手术中损伤胰腺组织直接相关,网膜囊的剥离及淋巴结清扫过程均围绕胰腺表面或上下缘进行,超声刀容易导致胰腺实质的损伤｡如清扫第6组淋巴结时,误将胰腺舌叶当成淋巴组织切除;进行脾门淋巴结清扫时,将胰尾组织误认为淋巴结切除;在分离胰腺被膜时,将超声刀功能面朝向胰腺而损伤胰腺实质;胃后壁肿瘤浸润胰腺,从胰腺上锐性分离癌灶时,易致胰腺实质出血,应用高功率电凝止血可致胰腺损伤等｡胰漏极易并发腹腔感染和脓肿,造成严重全身感染和腹腔大出血直接威胁患者生命,应该引起外科医生足够的重视｡一旦出现胰漏,应保持腹腔双套管冲洗通畅并及时使用抑制胰腺分泌的药物,必要时实施外科手术引流和灌洗｡为减少术后胰漏的发生应注意以下要点:(1)合理掌握淋巴结清扫范围,勿随意扩大,不建议行腹腔镜下D3手术,严格控制联合脾脏和脾胰切除术的适应证;(2)术中解剖清扫应细致,尽量减少胰腺的机械损伤和热损伤,肥胖病例尤应注意[12];(3)局部晚期胃癌患者,转移肿大的淋巴结可浸润胰腺,清扫时极易损伤胰腺组织导致胰漏;(4)术中妥善放置引流,术后常规监测血清及引流液淀粉酶,如发现有胰漏发生,可以通过有效的引流在短时间内治愈,若未放置引流或引流不畅则可导致腹腔脓肿形成,并可诱发吻合口瘘以及迟发性腹腔内出血等严重并发症｡(五)淋巴漏主要原因为淋巴结清扫过程中,淋巴管断端未行处理｡由于腹腔镜胃癌根治术普遍采用超声刀切割､分离,能有效闭合淋巴管断端,因此,淋巴漏的发生率比传统开腹手术更低｡术后淋巴漏的发生与忽视淋巴管断端的处理密切相关,淋巴结清扫完成后应重点检查第7､8､9､11､12组淋巴结区域的创面,若发现乳白色或胶冻样液体渗出,应予以夹闭并妥善