腹腔镜胆囊切除术520总结

腹腔镜胆囊切除术520总结马九强孙海东魏庭波河南省通许县人民医院475400【摘要】目的总结腹腔镜胆囊切除术方法疗效并发症。方法回顾分析2004年至2014年间520例腹腔镜胆囊切除术手术方法、疗效及并发症。结果本组520例，手术时间15-60min，平均30min，术中出血15-500ml，平均40ml，中转开腹21例，中转开腹率4.0%，切口感染1例，感染率0.19%，术后胆漏3例，胆漏发生率0.57%，术后诊断为胆囊癌2例，0.19%,住院时间4-10天，平均5.2天，无胆道损伤，无内脏损伤，无大血管损伤，无伤亡。结论腹腔镜胆囊切除术安全、有效，本组病例胆管损伤、胆漏、切口感染并发症，术中出血量、住院时间低于传统开腹手术[1]。开展这项手术要经过正规、严格培训，新开展腹腔镜手术时要在有经验医师带领下手术，手术适应症要循序渐进，逐步扩大。主动中转开腹能减少手术并发症。【关键词】腹腔镜；胆囊切除；并发症2004年8月至2014年5月我院普外科共实施腹腔镜胆囊切除术520例现将这组病人的治疗方法、疗效、并发症报告如下。1资料与方法1.1一般资料：2004年8月至2014年5月我院普外科共实施腹腔镜胆囊切除术520例。其中男228例，女292例，年龄17-89岁，中位年龄59岁，病种有胆囊结石408例，胆囊息肉58例，非结石急性胆囊炎36例，无结石慢性胆囊炎15例，胆囊癌3例。1.2手术方法：使用设备：早期worf，现在使用stryker二代高清主机，气腹机流量24L/min，气腹压力12-14mmHg,,电刀功率80W。体位头高脚低20度，左倾25度。造气腹采用脐孔下缘横切口10mm，10mm套管盲穿，主操作孔剑突下3.0cm，副操作孔右锁中线肋缘下3.0cm，第二副操作孔右腋前线肋缘下3.0cm。胆囊三角区采用钝性分离，胆囊管钛夹夹闭，胆囊动脉钛夹夹闭。主操作孔取标本。2结果本组本组520例，手术时间15-60min，平均30min，术中出血15-500ml，平均30ml，中转开腹21例，中转开腹率4.0%，术后胆漏3例，胆漏发生率0.57%，切口感染1例，感染率0.19%,住院时间4-10天，平均5.2天，术后诊断为胆囊癌2例，0.38%,无胆道损伤，无内脏损伤，无大血管损伤，无伤亡。3.讨论3.1多数基层医院已开展腹腔镜手术，发挥腹腔镜手术的优势，减少手术并发症是目前共同面临的问题，腹腔镜手术是一项技能很强的手术，要选拔具有一定外科基础的医师接受专门培训，开展腔镜手术的初期，要在老师指导下操作，在掌握手术操作技巧后过渡到独立操作，我们在开展腹腔镜手术初期，遇到术中出血而中转开腹、术后胆漏问题，心里压力很大，曾有放弃腹腔镜手术的念头，后来经过认真思考，调整心态，总结经验，提高操作技术，闯过了这道心里关口，以后的手术逐渐顺利开展，中转开腹和手术并发症显著减少。3.2腹腔镜设备和器械品牌众多，要选择知名品牌和优质的手术腔镜器械，要熟悉设备性能，要能熟练使用设备，如气腹机流量、压力设置，腹腔镜、摄像机、监视器、电刀等各种参数设置，确保手术过程中设备运行正常。3.3术前评估术前常规检查血压、心、肺、肝、肾功能，血糖，凝血机能，如有异常应予以纠正。术前常规检查肝胆超声、CT，了解胆囊大小、壁厚、胆囊管管径、胆囊结石大小，还要重点了解肝内外胆管是否扩张、是否有结石，以便于决定实施手术的方式。3.4造气腹我们采用脐下1.0cm横切口，10mm穿刺锥直接穿刺，置入10mm套管，要体会进锥的力度和深度，穿透腹膜是有突破感，这种方法便捷、省时间，早期操作时有穿刺锥未能刺透腹膜的情况，造气腹时形成腹膜外积气，影响操作，遇到这种情况是应停止进气，抽吸腹膜外气体，重新进锥，刺破腹膜，见到肠管确认进入腹腔即可造气腹。本组病人无穿刺锥造气腹肠管损伤并发症。3.5标本取出和引流完整切除的标本直接经主操作孔取出，结石较大时经扩大切口取出，切破胆囊溢胆溢石时用标本袋取出，胆囊床周围生理盐水冲洗，放置引流管，24小时引流量小于20ml时拔管。3.6中转开腹及手术并发症本组病人有3例胆囊动脉出血，均发生开展腔镜手术的早期，出血后缺乏腔镜下止血的经验和勇气，主动开腹止血，17例腔镜探查发现胆囊粘连严重，胆囊急性炎症水肿、坏疽，胆囊萎缩，胆囊三角解剖不清主动开腹手术，1例术中设备出现故障被迫中转开腹。术中主动中转开腹不是手术失败，可以减少手术并发症[2]，本组病人中转开腹率4.0%。降低中转开腹率的关键是提高操作技术，一旦出血不要慌乱，快速抽吸积血，找到出血点后电凝或钛夹夹闭，非搏动性出血纱布压迫或电凝均可止血；术前认真评估病情，对估计手术难度大，风险高的病人行开放手术，也可降低中转开腹。胆漏3例，发生率0.57%，2例发生在开展腔镜手术的早期，1例是胆囊管夹闭不全至术后胆漏，1例是17岁男孩胆囊结石强烈要求保留胆囊，术后胆漏，此2例病人经再次开腹手术而治愈，1例发生于近期，胆囊粘连严重，周围组织水肿，术后胆漏，术后经引流管流出胆汁每日400-600ml，术后7天停止胆漏，拔管治愈，对于胆囊周围粘连严重，胆囊管处理不满意、出血较多的病人应常规放置引流管，即使发生胆漏，只要引流通畅、胆管排泄通畅，均可治愈，可避免开腹二次手术。本组切口感染1例，明显低于开腹手术，我们开展腔镜手术4年以后的并发症较之前显著减少[3]，说明熟练的操作技术、掌握好手术适应症是降低手术并发症的关键。本组术后病理检查诊断为胆囊癌2例，发生率0.38%，本组无大血管、内脏损伤，无伤亡病例。腹腔镜手术安全、有效，并发症少，以其创伤小、痛苦小、生理干扰小、恢复快的优势被广大患者和医师接受，但是，需要外科医生不断积累经验，慎重对待每一位患者，降低手术并发症，让腹腔镜胆囊切除术造福广大患者。参考文献[1]崔健等.胆囊切除术并发症、一个不容忽视的外科问题.肝胆胰外科杂志2000.12（1）：5-6.[2]张阳德.内镜微创学.北京：人民卫生出版社：726.[3]马九强.腹腔镜手术146例总结.河南外科学杂志.2008.14.（5）：49