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腹腔镜下胆囊切除术胆管损伤18例临床分析贾廷印，郭明浩南阳医专一附院普通外科3病区【摘要】目的探讨腹腔镜下胆囊切除术(Lc)胆管损伤的发生原因、处理方法及预防措施。方法回顾性分析18例LC术后胆管损伤患者的临床资料。结果有2例患者术中镜下发现胆管损伤后中转开腹，行胆肠吻合术；16例术后发现。6例再次开腹修补，4例充分腹腔引流，6例行十二指肠镜下胆管内支架置入术。18例均痊愈出院。结论LC术胆管损伤主要与解剖变异、局部炎症粘连及全身因素、手术医师操作熟练程度等有关。LC术胆管损伤应及时发现．及早采取相应措施进行修补，或根据损伤程度、胆管是否梗阻、腹膜炎的轻重程度及腹腔引流是否通畅来决定是否二次手术及手术时机。【关键词】胆管损伤胆囊切除术腹腔镜手术时机近几年来，Lc术因其创伤小、痛苦轻、术后恢复快、遗留瘢痕小等优点而被广大胆囊疾病患者所青睐。但是LC术具有一定的危险性，其并发症的发生率为2％一5％tn，其中胆管损伤是Lc术最严重且最常见的并发症之一。与传统的开腹胆囊切除术(OC)相比，LC术与OC术胆管损伤并发症比例相当。胆管损伤实际上以医源性损伤较为多见，其总发生率(OC和Lc)为0．3％-,0．5％，即大约在200～300例胆囊切除术中发生l；,Rt21。黄志强统计34家医院9789例LC，严重并发症发生率约为1．34％，其中胆管损伤0．48％，国内刘永雄等统计3986例LC术，并发胆管损伤13例(0．32％)。美国Roslyn对42474例开腹胆囊切除作出统计，其总并发症达14．7％，其中胆管损伤发生率为0．2％j3p23．收集我院1995年一2008年近8000例M术，其中胆管损伤18例，现对其损伤原因、损伤类型、损伤后处理及预防措施总结如下。1临床资料1．1一般资料本组病例18例，男8例，女10例，年龄25岁-78岁，平均年龄5I．5岁。其中急性结石性胆囊炎6例，慢性萎缩性胆囊炎7例，胆囊息肉1例，颈部结石嵌顿4例。·1．2损伤类型术中发现2例，l例肝总管与胆囊管结合处被部分切除，手术野有胆汁渗漏，l例胆总管横断；术后发现16例，6例胆总管损伤后炎性狭窄，8例胆囊管残端瘘，2例毛细胆管损伤。1．3损伤后处理术中发现2例即行中转开腹，1例行可吸收缝线直接缝合损伤的胆管+T管引流术；1例行胆总管空肠Roux—Y胆肠内引流术。并行T管支撑引流。术后发现16例，6例胆总管损伤后炎性狭窄，l周后出现右上腹胀痛，轻微黄疸症状，肝功能损伤，立即给予十二指肠镜下胆管内支架置入术及鼻胆管引流术，术后1周症状缓解，肝功能恢复正常。痊愈出院；8例胆囊管残端瘘，2例开腹后重新结扎胆囊管，4例行开腹胆囊管修补术再切开胆总管置T管引流术；2例症状较轻者自行引流后解除；2例毛细胆管损伤术后出现轻微腹膜炎症状，保持引流管通畅，症状逐渐减轻，术后2周拔除引流管，痊愈出院。1．4结果18例均痊愈出院，无死亡病例，全组平均随访时间为5年(9个月～lO年)，随访率95，8％，18例现无腹痛、腹胀等自觉症状，无黄疸，肝功能正常。2讨论2．1胆管损伤的原因2．1．1解剖变异因素胆囊解剖变异主要有以下几种：①胆囊形态和位置的变异。正常胆囊大小约长8cm～12cm，宽3cm．5cm，容积40—60mL，位于肝脏脏面的胆囊窝内，相当于肝右叶与肝方叶之间。变异包括胆囊萎缩、胆囊阙如、肝内胆囊、异位胆囊(位于肝右叶的后下方，肝左叶下方，肝圆韧带沟内等)。②胆囊动脉变异。正常胆囊动脉为一支，源自肝右动脉(约占85％)，变异胆囊动脉有双胆囊动脉或更多，发自肝总动脉、胃十二指肠动脉、右肝动脉前支或者肝左动脉等。③胆囊管的变异。正常胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2cm一3Cm，直径约0．3cm，大多呈锐角在肝总管右侧壁与之汇合，在十二指肠前形成胆总管，常见的变异有：可经肝总管前方或后方至其左侧壁与之汇合，或与肝总管平行至十二指肠第一段后方与之汇合，或与右肝管汇合。胆囊管也可很短或阙如鲁鲫。④肝外胆管变异。正常肝外胆管由左右肝管出肝后在肝门汇合成肝总管，再与胆囊管汇合成胆总管，变异情况主要是除左右肝管外，还可有右副肝管(6％。10％)，单独从肝门右侧出肝。可开17I于肝管、胆囊管或胆总管。2．1．2局部炎症及全身因素①术中鹏囊管因炎症水肿增粗，并与周围组织粘连紧密，引起胆囊管结扎不牢，术后炎症消退，胆囊管变细后结扎线或钛夹脱落引起胆瘘，Calot三角因炎症纤维化致局部解剖不清，分离过程中损伤肝外胆管，引起肝外胆管医源性狭窄。②胆囊及其邻近组织因急性炎症充血、水肿；慢性炎症粘连、纤维化，常使肝门区、肝十二指肠韧带和胆囊之间的解剖关系难以辨认、复杂化，增加了意外损伤的机会。③慢性萎缩性胆囊炎或充满型胆囊结石，胆囊缩小，功能已丧失，日q囊管纤维化闭锁，易牵拉胆管及十二指肠韧带，致解剖结构改变，手术容易损伤。④胆囊颈部结石嵌顿，胆总管牵拉移位，可能被误认为胆囊管而切断，或结石压迫形成胆囊胆管瘘，造成胆管壁部分、完全切断。⑤全身因素，如：肥胖、糖尿病、肝硬化、腹腔既往手术史、腹腔粘连等引起腹腔空间变小，腹腔镜器械施展空间变小，也会加大胆管损伤几率。2．1．3操作技术和人为因素①手术一味追求不开刀．微创化，不能准确掌握LC术的适应证。另外，术中需要中转开腹时盲目追求腹腔镜高成功率而不愿开腹引起误伤。②腹腔镜操作技术不熟练，分离胆囊Calot三角时，过度牵拉胆囊管，致使肝外胆管牵引成角，误将肝总管当成胆囊管结扎、切断。另外术者对镜下解剖变异认识不够，在没有搞清胆囊管、胆总管、肝总管三者间的解剖关系时盲目分离，将胆总管误认为胆囊管而结扎切断。术中出血视野不清时盲目钳夹或电凝止血，误伤胆管。解剖Calot三角时过多使用电凝电切，容易引起肝(胆)总管烧伤或胆囊管残端坏死。③腹腔镜下视野为放大6倍后视野，易引起结扎线或钛夹距离胆总管太近，但放大后术者不能及时发现，导致胆囊管入口处胆总管继发性狭窄，出现黄疸。2．2LC术胆管损伤的术中、术后处理2．2．1术中胆管损伤的处理术中发现胆管损伤时，应及时中转开腹，明确解剖关系，准确查找损伤部位，根据损伤部位、程度、类型及时进行修复。主要有以下三种：①单纯胆管撕裂伤或原发穿洞性损伤，可立即行胆管修复、置T管引流术。②对肝外胆管无缺损横断者，可在无张力条件下，行胆管端端吻合术加T管引流术。③伴有胆管缺损者。需剖开胆管，做胆管成形以扩大吻合13径，约1．5cm一2．0cm，做Roux—Y式胆肠吻合术，或安装支撑架保留6个月以上。2。2．2术后胆管损伤的处理对LC术后出现胆瘘或阻塞性黄疸的患者，应查明胆管损伤的部位和范围，最为方便、简捷、无创伤且准确的是B超检查，可了解胆管的完整性，肝内胆管是否扩张及膈下有无积液；逆行胰胆管造影术(ERCP)和经皮肝穿刺胆管造影术(FFC)均可了解胆管损伤部位和肝内胆管扩张程度。①肝外胆管早期被钛夹钳闭可取出钛夹恢复胆管的通畅性。LC后期发现继发性胆管狭窄者，应做Roux—Y式胆肠吻合术。②右肝管损伤可行ERCP检查明确损伤部位及程度，安置胆管内支撑架治疗，支撑胆管至少6个月。③胆总管或肝总管横断者，需行Roux—Y式胆肠吻合术。④对因电热效应或电灼损伤胆管的患者，若程度轻，可采用经ERCP的胆囊内球囊扩张疗法治疗；若胆管狭窄程度范围较大者，亦需行胆管、空肠Roux—Y式胆肠吻合术。⑤胆囊管残端瘘：绝大多数需再次剖腹探查。发现胆囊管残端钛夹滑脱或残端坏死等则应重新结扎胆囊管，必要时可行胆囊管修补术再切开胆总管置T管引流。若困胆总管下段残留结石，胆总管下端机械性梗阻，而使胆管内压力增高形成胆瘘，可行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)加胆管支撑架治疗，或中转开腹手术行胆总管切开取石加T管引流术。⑥迷走胆管瘘或副肝管瘘：迷走胆管易造成肝下间隙积液，通常可借B超检查来认识病情。若原已有引流管引出胆汁，1周内多数能自愈。若为粗大胆管瘘，则应再次手术结扎或吻合胆管，亦可以采用胆管内支撑架治疗，其疗效尚好13肼埘。2．3LC术胆管损伤的预防对Lc术引起的胆管损伤，我们可以从以下几方面加以预防：①术前检查充分，严格掌握Lc术适应证，选择适当的手术时机，尽量避开急性炎症期手术，对术中解剖变异要有充分的心理准备，确实需要开腹手术的不能盲目追求微创手术。②术野暴露清晰：操作必须在清晰的视野下进行，镜头要清晰。焦距要合适，持镜者及时调整视野远近，确保M在最佳视野下操作。③精细解剖：即使暴露肝总管、胆总管、胆囊管的交接部，也必须看清三者的关系，才能切断胆囊管；如果三者间的关系不清，不能强行分离，则宜采用逆行切除或顺逆结合的月H囊切除法，必要时术中经胆囊或胆囊管行胆囊造影，或中转开腹，也有助于防止发生胆管损伤。④手术结束前用干净纱布放于胆囊床及胆囊三角处以检查有无胆汁渗出，并检查切除的胆囊．以便早期发现，早期处理。手术结束时于胆囊窝处放置引流管，以便术后及时观察处理。综上所述，胆管损伤是LC术最严重且最常见的并发症之一，若术中未发现，会导致胆汁性腹膜炎，若重建手术失败，会给患者造成终身残疾，其后果不堪设想。所以，临床医生应该以预防为主，及早发现，及早处理，在降低胆管损伤发生率的基础上提高Lc术的成功率。参考文献【1】谭家驹．微创外科手术与麻醉[Mt．北京：科学技术文献出版社，2003：43．【2】石美鑫．实用外科学[MI．北京：人民卫生出版社。2002：694．【3】邹声泉．实用腔镜外科学fMl．北京：人民卫生出版社，2002．【4】吴在德．外科学【M】．第5版．北京：人民卫生出版社，2000：608．