腹膜腔穿刺术.

腹膜腔穿刺术拜城县人民医院内一科刘兴茂目录•定义•适应证•禁忌证•术前准备•操作方法•术后处理•操作并发症•注意事项定义腹膜腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术特点1.腹膜腔分腹腔和盆腔2.腹膜中血管丰富，具有吸收和渗出的功能3.男性腹膜腔不与外界相通；女性经输卵管、子宫腔和阴道与外界相通，故女性容易引起腹膜腔感染适应证诊断性穿刺﹡抽液做化验和病理检查，以协助诊断﹡诊断未明的腹部损伤，明确腹腔内有无积血、积脓治疗性穿刺﹡腹腔引流：大量腹水引起呼吸困难、腹部胀痛者，适量放腹水以缓解症状﹡腹腔内注射药物﹡拟行腹水回输者﹡行人工气腹作诊断或治疗手段禁忌证•出、凝血机制严重异常•晚期妊娠•因既往手术或炎症，腹腔内有广泛粘连、粘连型结核性腹膜炎•腹腔内巨大卵巢囊肿或肿瘤者•包虫病者•躁动、不能合作或肝性脑病先兆者•对麻醉药物过敏•穿刺点皮肤感染•严重肠胀气•严重水电解质紊乱未纠正术前准备•了解、熟悉病人病情•与病人及家属谈话，说明术中注意事项•放液前应测量血压、脉博、腹围，检查腹部体征，以观察病情变化•穿刺前嘱患者排尿，以免刺伤膀胱•签署知情同意书术前准备器械准备★腹腔穿刺包（检查灭菌日期和失效期，布包自灭菌日期一周失效，塑封包自灭菌日期6个月失效）★常规消毒治疗盘：碘伏、棉签、胶布、局部麻醉药（2%利多卡因10ml）、5ml、20ml或50ml注射器各1个、无菌手套2个（检查失效年月）、帽子、口罩。★其他物品：皮尺、多头腹带、盛腹水容器（放腹水时准备引流袋）、培养瓶（需要做细菌培养时）。如需腹腔内注药，准备所需药物★操作者熟悉操作步骤术前准备•按六步洗手法洗手•戴帽子、口罩•体位：根据穿刺点取半坐位、平卧位或侧卧位，并尽量使病人舒适，以便能耐受较长手术时间。如放腹水，背部先垫好腹带术前准备术前准备穿刺点选择•脐与髂前上棘间连线中、外1／3交界处，不易损伤腹壁动脉放腹水时通常选择左侧穿刺点•诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点•侧卧位，在脐水平线与腋前线和腋中线延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺•脐与耻骨联合连线中点上方1cm，偏左或偏右1-1.5cm处，此处无重要器官且易愈合•上腹部肋下腹直肌外缘处•肝、胆、胰及腹腔脓肿、少量积液或包裹性积液，应根据临床物理检查、X线及B超定位等检查结果确定穿刺点穿刺点选择操作方法B超定位穿刺点选择操作方法•消毒：以穿刺点为中心常规消毒皮肤。自内向外顺时针方向消毒局部皮肤3遍（每1圈压上一圈1/3），直径大约15cm•铺巾：打开穿刺包，术者戴无菌手套，检查注射器及穿刺针，铺无菌孔巾•麻醉：术者与助手核对麻药无误。吸取局麻药，用2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层作局部麻醉•注意：先水平进针，打一直径约0.5cm的皮丘，自皮肤至腹膜壁层逐层局部浸润麻醉，麻醉过程中应边回抽边进针，回抽无血才能注射麻醉药。回抽有积液后，记录穿刺深度及方向后拔针操作方法麻醉操作方法穿刺术者用左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，然后倾斜45°～60°，进0.5～1cm后再垂直刺于腹膜层，待针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放入试管中送检•抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘伏，盖上无菌纱布，用胶布固定迷路穿刺操作方法作诊断性抽液时，根据穿刺点让病人左侧或右侧卧3～5分钟，使积液积于该侧，有利于穿刺成功。可直接用20ml或50ml注射针连接17～18号长针头进行操作方法•大量放液、腹腔减压时，可用8号或9号腹腔穿刺针，外连长的橡皮管，用止血钳夹住橡皮管，再夹输液夹子以调节速度•在麻醉处垂直刺入皮肤，在皮下组织斜行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，腹水即沿橡皮管进入容器（即引流袋，引流袋由助手接在橡皮管上）中，记量并准备化验检查•随着腹水的流出，将腹带自上而下逐渐束紧，以防腹内压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克操作方法•放液完毕后拔出穿刺针，盖上无菌纱布，用力按压局部1～2分钟，碘伏消毒，换无菌纱布覆盖，胶布固定，缚紧多头腹带放液不宜过多、过快，肝硬化患者一般一次不宜超过3000ml操作方法术后处理•术后嘱病人平卧休息1～2h，注意穿刺孔朝上，避免朝穿刺侧卧位。复查血压、脉搏、腹围和腹部体征，并观察病情有无变化•详细记录腹水量、性质、颜色，根据临床需要填写检验单，及时分送标本•整理用物，清洁器械及操作场所•做好穿刺记录注意事项1★腹部疾患诊断已明确者，不宜盲目滥用腹腔穿刺术★腹部有手术疤痕处，穿刺时应尽量避开。肝脾肿大者穿刺点应远离这些脏器以免损伤★疑骨盆骨折者穿刺点应选择在脐平面以上，以免刺入后腹膜血肿内，误认为腹腔内出血★术后平卧1～2小时★放液不宜过快过多，除初次放液外，一次放液通常2000ml～3000ml。肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml，时间不少于2小时。过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在补充输注大量白蛋白的基础上，也可大量放液注意事项2★腹腔穿刺前须告知患者排尿，排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈的膀胱★大量腹水应选择迷路穿刺，防止漏出。术后嘱病人平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴，及时更换敷料，防止术口感染★若腹腔积液流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位注意事项3★术中应随时询问病人有无头晕、心悸、恶心、气短，观察有无脉搏增快、面色苍白等，若有异常应立即停止操作，并作适当处理★大量放液后应束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难★判定结果应结合临床及其他辅助检查。高度疑有假阴性结果，可采用诊断性腹腔灌洗术进一步检查注意事项4★作诊断性穿刺时，应立即送验腹腔积液常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查★诊断性穿刺针头不宜过细，否则易得假阴性结果★血性腹水仅留取标本，不宜放液★严格无菌技术操作规程，防止感染★放液前、后均应测量血压、脉搏、腹围，检查腹部体征，以观察病情变化并发症及处理•出血：穿刺口出血，按压止血；如抽出新鲜血液并很快凝固，可能是伤及小动脉引起腹腔内出血，立即停止穿刺并应用止血药物，密切观察生命体征，必要时输血•腹腔感染：严格无菌操作。如出现发热、腹痛等，给予广谱抗生素，进行腹水培养•空腔脏器穿孔：多可自愈，术后应用抗生素防止腹腔继发感染；如出现腹膜炎症状时，应及时探查、修补损伤