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腹膜透析在终末期肾脏病一体化治疗中的作用西苑医院肾内科王洪霞2据统计，中国大约有100多万名尿毒症患者，并以每年12万人的速度递增，面对这支庞大的队伍，我们该如何做。终末期肾病的一体化治疗3什么是慢性肾脏病的一体化治疗？4终末期肾脏病治疗的一体化一体化治疗的核心包括以下方面:1、及时、早期诊断ESRD,同时进行有关疾病知识的教育和指导;2、,保护残余肾功能,延缓病情发展;3、适时开始肾脏替代治疗(RRT)4、预防和治疗尿毒症其并发症。5、尽可能使ESRD患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复劳动能力的目的。早期诊断、适时替代治疗5慢性肾脏疾病发生和发展以及干预治疗的模式图6何时开始肾脏替代治疗7慢性肾衰患者透析前理想临床与生化指标GFR10ml/(min·1.73m2)血钙2.3～2.5mmol/L•残余肾每周尿素清除容积比(KT/Vurea)2.0•血磷1.6mmol/L•血PTH(1～84)60～150μg/L•容量状态正常血白蛋白35g/L•血压18.7/12.0kPaHb100～120g/L•血HCO322mmol/L运动神经传导速度(MNCV)40•血钾5.0mmol/L81997年DOQI准则Krt/V2.0应开始透析除非:NPNA0.8g/kg/d,SGA示营养良好.无尿毒症症状和体征9透析开始的临床准则慢性肾衰的早期转诊Scr200µmol/L肾功能的准确测定Ccr30ml/min的处理每三月进行肾功能评估以SGA或NPNA评估患者营养状态透析开始GFR6ml/min,应透析GFR12ml/min伴尿毒症症状或营养不良,应透析GFR12ml/min不伴尿毒症症状或营养不良,加强随访10透析初始月的残肾功能对患者生存率的影响RRF2年生存率2ml/min81%2ml/min100%**P0.0511适时透析的优点患者生存率的提高饮食摄入增加，保证营养状态充分的透前准备和病人教育住院时间缩短、费用低避免机体严重的代谢紊乱心理状态较健康12替代方式选择的影响因素1、患者自身条件,包括原发病、身体状况、血管条件、工作情况和生活习惯、经济条件等。2、结合当地医疗技术条件,选择最符合患者情况的肾替代治疗方式。3、根据患者病情变化改变肾替代治疗方法。13肾替代治疗的方法13血液透析肾移植血液净化疗法腹膜透析14肾脏替代治疗的方法血液透析---原理利用半透膜原理，将患者血液与透析液分隔于半透膜的两边，进行物质交换。具有短时高效的特点,能将体内累积的大部分小分子毒素以及一部分中、大分子毒素排出体外。1415哦15血液透析图16血液透析血液透析：一周3次，一次4小时，可以维持患者的基本生理功能。高通量透析：加大了对中分子物质的清除,透析效果大大提高。并有助于改善脂代谢紊乱及患者的营养状况以及预防血液透析的远期并发症的发生,可提高患者的生存率。血液透析滤过：血液透析滤过对小、中分子物质的清除均比血液透析好。血流对力学影响小。每天透析、夜间透析：可明显减少降压药和促红细胞生成素的用量;显著改善患者的营养状况,血磷、甲状旁腺素水平受到良好控制,患者的生活质量显著提高。17血液透析的不足即使是最有效的血液透析治疗也只能相当于10%～20%正常双肾对小分子溶质的清除效率,而对大中分子量溶质的清除并不理想;透析中存在血压的不稳定,对RRF保护较差;透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染的感染率较高;血管通路的建立对血流动力学和心功能的影响较大等.18肾替代治疗的方法腹膜透析---原理利用患者的腹膜作为半透膜,借助血浆与腹膜透析液间的溶质浓度梯度与渗透梯度来清除毒素,纠正水、电解质代谢酸碱平衡紊乱。18191920腹膜透析的缺点腹膜透析治疗的生存率目前仍低于血液透析。1、容易并发腹膜炎；2、最主要的因素是透析不充分（包括溶质清除不够和水清除不足）。2021肾移植肾脏移植是真正能够完全代替肾脏功能,“治愈”终末期肾脏病的有效方法。对于尿毒症患者来说,肾移植是恢复健康而有活力的最佳选择。21222223肾移植的缺点供体的短缺；免疫抑制剂的副作用。2324腹膜透析VS血液透析的优势对残余肾功能的保护优于血液透析透析最初的数年内血压及液体控制优于血液透析,有利于心血管系统功能的稳定生活质量较高贫血的改善优于血液透析腹膜透析转移植后肾功能延迟恢复的发生率较低血液被污染的机会少2～3年内的生存率高于或相同于血液透析25•保护残肾功能，改善患者预后-25-腹膜透析VS血液透析的优势26保护残肾功能的益处有哪些？减少死亡率对总溶质清除有利(1ml/minCrCl=10literCrCl/week)便于容量控制相对自由的饮食和摄水内分泌功能•生成EPO•Ca++,phosphorusandvitaminD平衡改善2-微球蛋白和中分子物质的清除改善营养状态改善生活质量增加总Na的清除Davies,S.,2000(JAmSocNephrol2001；12:2158-62,PDI2002:371-79)Jansenetal.KI2002;62:1046-1053Koningsetal.NDT2003;18:797-803Maedaetal.Nephron1990;56:118-125Tattersalletal.NDT1993;8:535-538Termorshuizenetal.AJKD2003;41:1293-1302-26-27残余肾功能增加可降低腹透病人的死亡风险3.RoccoMetal,KidneyInt2000,58:446-457;4.az-BuxoJA,LowrieEGetal.AmJKidneyDis1999,33:523-534;5.TermorshuizenFetal,AmJkidneyDis2003,41:1293-1302;6.PaniaguaR,etal.JAmSocNephrol2002,13:1307-1320;7.WangAYetal,NephrolDialTraNSplant2005,20:396-403;8.BargmanJMetal,JAmSocNephrol2001,12:2158-62在多个随机对照和观察性研究中均显示残肾Ccr的增加可降低病人死亡的风险-27-28目前仅证明使用高通量透析器和超纯水时，血透的残肾功能减退速率与腹透相似（McKaneetal.KI.2002;61:256-265)透析方式对残余肾功能的影响-28-29腹透比血透更有利于RRF保护的可能机制Lysaght等认为血透过程中渗透压的快速变化和容量持续减少引起肾缺血1Moist等报道血透后容量降低引起的低血压对残余肾功能有负面影响21.Lysaghtetal.ASAIOTransactions1991;37:598-6042.Moistetal.JASN2000;11:556-564-29-30•移植肾功能延迟恢复•的发生率似比HD低-30-腹膜透析VS血液透析的优势31与血透患者相比，腹透患者的移植肾功能延迟恢复的发生率更低－－来自西班牙单中心1988年－1995年的回顾性研究移植肾功能PD（n＝92）HD（n＝587）P移植肾功能立即恢复68.5%46.5%0.05移植肾功能延迟恢复22.5%39.5%0.01肾功能始终没有9%14%0.05Perez-Fontanetal.AdvinPD1996;Vol12：101-31-32K.W.Jooetal.TransplantationProceedings2007;39:3061-3064移植肾存活率（PDvsHD）这是一项回顾性研究，来自韩国单中心（1990年－2006年）HD=359PD=72。研究显示在早期，移植前行PD的患者组相比行HD的患者移植肾存活率似略高，二者总体无显著差异。-32-33在肾移植后十年间，腹透患者和血透患者在移植物存活率、患者生存率的比较中具有显著性优势来自美国USRDS资料N=9284460%males;70%white;23%blackP0.05P0.001与HD相比，PD作为移植前的肾脏替代治疗模式与更好的移植物存活(P0.05）和病人存活（P0.001）具有相关性。移植肾存活率患者生存率Goldfarbetal.AJKD2005;46(3):537-549-33-34•细菌感染发生率降低防止传播病毒-34-35近年来亚太地区腹膜炎发生率显著下降腹膜炎发生率的下降很大程度上与腹膜透析双联双袋系统的广泛使用有关10,111.OtaKetal.Kidney&Dialysis1991;30:103-1112.ImadaA.JapSocPDXI,2005:p853.LiPKetal.PeritDialInt1996;16Suppl1:S368-704.LiPKetal.AmJKidneyDis1999,33(3):535-405.13thReportoftheMalaysianDialysis&RansplantRegistry2005.NationalRenalRegistry2006;ISSN1675-88626.AhnCRetal.JKoreanSocNephrol2001;20:683-6947.YaoQetal.PeritDialInt2008,28(S3):S42-458.BureauofNationalHealthInsurance(Taiwan)AnnualReport20089.ZhonghuaYixueZaZhi（Taipei）1995;55(4):307-31410.StrippoliGFetal.JAmSocNephrol2004;15:2735-274611.DalyCDetal.NephrolDialTransplant2001;16:341-374腹透并发腹膜炎感染的新趋势日本[1,2]1980-2005香港[3,4]1996-1999马来西亚[5]2000-2005韩国[6]1995-1999上海[7]1999-2006台湾[8,9]1990-200863%42%38%25%66%57%腹膜炎发生率下降（%）-35-36感染相关住院率（HDvsPD）USRDS2010AnnualDataReport-36-37亚太区国家腹透和血透患者丙肝病毒感染率比较JohnsonDW.NephrolDialTranSplant2009.24(5):1598-603中国(上海)丙肝感染率(%)澳大利亚/新西兰05101520韩国日本泰国香港台湾马来西亚腹透血透N=201590(HD173788/PD27802）-37-38JoseMaríaMoralesetal，NDTPlus(2010)3[Suppl2]：ii41–ii46丙肝病毒阳性的肾移植患者死亡率高于丙肝阴性患者提示肾移植后4年里，HCV阳性患者的死亡率比阴性患者高68%.文章建议丙肝作为移植失败的独立风险因素并制定移植前丙肝预防措施。这是一项来自西班牙34家移植中心的回顾性研究。N=4304(其中587例有HCV抗体）-38-39CAPD/CCPD患者与HD患者生存率的比较（1990~1994）40残余肾功能血透CreatinineClearance(ml/min)20151050透析时间开始透析腹膜透析早期治疗移植腹透PeritonealDialysisFirst,Chaudharyetal.CJASN20116:447–456CovicAetal.NDT2010,25:1757-1759腹透优先是指在可能的情况下，腹透应为首选。PD和HD作为两种治疗，应该优势互补，最终使终末期肾衰的病人拥有更加长期的生存率。-40-肌酐清除率41腹膜透析退出指征溶质清除不足，持续存在的KT/V或Ccr不达标并有尿毒症症状腹膜功能衰竭、超滤失败难治性腹膜炎或隧道严重感染（暂时退出PD，暂时用HD过渡）真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎腹膜透析相关并发症（如胸腹漏、肠穿孔、严重疝气