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腹部CT检查目的确定腹部病变的位置、性质、了解腹腔结构及其病变与邻近脏器的关系。一、肝脏CT检查的意义肝脏的CT检查安全、可靠，有广泛的适应证。主要的适应证是肝占位病变。凡是临床或其他检查方法疑有肝占位病变尤其是肿瘤，都是CT检查的适应证。CT能确定病变的部位、范围、大小和性质，还能了解肿瘤有无转移，门静脉或腔静脉有无瘤栓等。对手术治疗或经导管栓塞化疗后的复查也较好。肝脏CT检查方法检查前5～6小时禁食。扫描前30分钟口服1%～2%泛影葡胺400～500ml，其目的是使胃和肠管显影，避免将胃或肠管误认为异常。取仰卧位，层厚10mm，自膈顶向足侧对全肝作连续横断面扫描。先作平扫，多需进一步作增强扫描，以便更好地明确病变、病变性质并了解血管的情况。肝脏正常CT表现CT上，肝呈密度均匀的实质性软组织影，CT值为50～60Hu，高于脾、胰、肾等脏器。肝内门静脉和肝静脉显示为低密度的管道状或圆形影。增强扫描后则明显增强，显示为高密度影。下腔静脉平扫时为圆形低密度影，增强后呈高密度。肝内动脉分支和正常胆管分支细小，通常平扫和增强都不能见到。肝脏正常CT表现正常肝轮廓光滑，其形状及内部结构依断面位置而不同。肝门区常有较多脂肪组织，呈不规则形或类似多角形低密度影。其中有肝动脉、门静脉和胆管进出。门静脉较大而居后，肝动脉位于其前内，胆管（主要是肝总管）位于其前外方。增强后门静脉较易识别，呈圆形高密度影，位于下腔静脉之前。CT上易于区分肝的各叶，即左叶、方叶、右叶和尾叶。左叶和方叶以圆韧带裂（又称纵裂）为界：方叶与右叶以右切迹和胆囊窝为界；横行的静脉韧带裂更明显。将左叶与尾叶分开；尾叶与右叶相连，突向内侧，位于下腔静脉的前方，易于识别。肝脏正常CT表现根据药物进入体内的时间，肝脏显影分三个期：CT增强扫描肝动脉期：15—20秒，肝动脉显影；门静脉期：30—60秒，门静脉显影；肝实质期：1分钟后，肝实质强化。肝右叶横膈肺胸椎脊髓腹主动脉食管肋骨肋骨肝右叶腹主动脉食管肺肝左叶肝右叶腹主动脉胃脾肝尾叶肝右叶尾叶膈脚脾门静脉肝左叶胃肝右叶膈脚腹主动脉脾胆囊胃肝右叶下腔静脉胰腺脾胃腹主动脉肝右叶心脏腹主动脉下腔静脉脊髓食管肺肝左叶肝右叶腹主动脉下腔静脉胃脾脊髓肝左叶及肝左动脉肝右叶及肝右动脉腹主动脉下腔静脉胃脾肝尾叶肝右叶下腔静脉腹主动脉胃脾膈脚肝静脉下腔静脉腹主动脉食道肝右叶下腔静脉肝右叶肝静脉肝左叶腹主动脉胃脾肝尾叶肝右叶下腔静脉腹主动脉门静脉主干肝左叶胃脾肝右叶下腔静脉门静脉腹主动脉膈脚脾胃肝血管瘤CT平扫呈低密度灶，密度均匀，边缘较清。肝血管瘤静脉注入造影剂后CT扫描，动脉期示：病灶由边缘向中心结节状强化，逐渐填满，其密度与同层腹主动脉相似。腹主动脉肾肝血管瘤静脉期示病灶进一步强化填充，呈密度较均的高密度灶，显示更清楚。肝血管瘤2分钟后，平衡期CT扫描示病灶仍呈较高密度，显示清楚，表现为“早出晚归”征肝血管瘤CT平扫示肝脏左右叶普遍增大。静脉注入造影剂后CT扫描，静脉期示肝实质呈不均匀强化。门静脉肝硬化：CT平扫示肝脏左右叶体积缩小，边缘欠平整，肝裂增宽肝裂增宽肝硬化并门静脉高压，静脉注入造影剂后静脉期CT扫描示：脾门静脉曲张。脾门静脉曲张脾肝右叶肝左叶肝癌CT平扫示：肝脏体积明显增大，边缘不平整，肝实质密度不均，内见结节状、团块状低密度癌灶，边缘模糊，密度不均。肝右叶巨大癌灶肝内结节状癌灶静脉注入造影剂后CT扫描，动脉期示：肝内癌灶不均匀增强，密度增高，其内见肿瘤坏死部分不强化，呈更低密度。癌灶增强，密度增高瘤内坏死部分呈更低密度静脉早显肿瘤血管肿瘤假包膜静脉注入造影剂后CT扫描，静脉期示下腔静脉内癌栓呈低密度充盈缺损表现。肝右叶癌灶腹主动脉静脉注入造影剂后CT扫描，静脉期示：由于造影剂洗脱，肿瘤呈较低密度。本例见癌肿侵犯门静脉，门脉左支受压变形，门脉右支未见显影。门静脉左支受压变形肝内癌灶静脉注入造影剂后CT扫描，平衡期示：肝内癌灶随造影剂进一步洗脱呈低密度表现。本例门静脉左支内还可见稍低密度癌栓。门静脉左支及其内癌栓肝内癌灶胆囊体积缩小，胆囊壁稍厚。肾胰肝肾静脉腹主动脉慢性胆囊炎CT平扫示：胆囊体积缩小，胆囊后壁见一类椭圆形高密度结石胆囊结石腹水肝胰肠管脾腹水肾正常胰腺CT平扫胰腺体、尾部胆囊肝右叶脾肠管下腔静脉膈脚腹主动脉正常胰腺CT平扫肝右叶胰头肠管肾腹主动脉下腔静脉静脉注入造影剂后，正常胰腺CT对比增强扫描胆囊肝右叶下腔静脉胰体胰尾脾肾肠管脾静脉静脉注入造影剂后，正常胰腺CT对比增强扫描胰头下腔静脉肝右叶腹主动脉肾肠管脾静脉脾急性单纯性胰腺炎CT平扫胰腺肝脾左肾下腔静脉腹主动脉胃急性单纯性胰腺炎CT平扫胰腺脾右肾肝下腔静脉腹主动脉胆囊胃急性单纯性胰腺炎CT平扫胰头胃肝胆囊脾左肾下腔静脉腹主动脉肠管急性单纯性胰腺炎CT对比增强扫描胰腺胃胆囊肝下腔静脉腹主动脉脾静脉左肾脾急性单纯性胰腺炎CT对比增强扫描腹主动脉脾静脉下腔静脉胰头肝胆囊胃左肾脾肠管急性渗出性胰腺炎CT平扫胰腺胃肝脾右肾下腔静脉腹主动脉急性渗出性胰腺炎CT平扫胰腺胃肝脾腹主动脉下腔静脉右肾肾前筋膜增厚胆囊急性渗出性胰腺炎CT平扫胰腺胃胆囊肝右肾下腔静脉腹主动脉肾前筋膜增厚左肾脾慢性胰腺炎CT增强扫描示：胰管扩张胰腺扩张胰管胃胆囊增大肝右肾右肾静脉腹主动脉左肾左肾静脉脾胰腺体积缩小胰腺胃脾左肾肝右叶肝左叶下腔静脉腹主动脉肝脏良性占位病变1、肝海绵状血管瘤CT平扫表现为类圆形低密度区，境界较清楚，密度较均匀。较大的血管瘤，其中心部分呈更低密度区，平扫所见难与肝癌鉴别。增强扫描尤其是动态扫描是鉴别诊断的必要手段，并且注射和扫描技术起决定性作用。以60%～70%泛影葡胺60ml于30秒内注入静脉，注射完毕立即对病区层面进行扫描，然后在1、3、5分后再对病区层面扫描，必要时最后一次扫描可延迟到注射后10～15分。在注射造影剂60秒内的扫描片上，血管瘤边缘出现结节状，高密度的增强灶，代表瘤中的“血窦”，其密度与主动脉的密度相近，明显高于正常肝。在其后的扫描片上，可见增强的范围逐渐向中心扩展，而增强灶的密度则逐渐减低，最后整个血管瘤被造影剂“填满”，即整个血管瘤与肝的密度相等。这个过程约为几分钟到10～20分钟。造影剂在血管瘤内持续时间长，是与肝癌鉴别的重要征象。较大的血管瘤，其中心可始终保持低密度CT平扫CT增强2、肝细胞腺瘤病理：肝腺瘤常为单个，圆球形，与周围组织分界清楚，几乎都有包膜。镜检见肿瘤主要由正常肝细胞组成，但排列紊乱，失去正常小叶结构，偶见不典型肝细胞和核分裂，此时难与分化良好的肝细胞肝癌区分。内含血管但无胆管，是否含Kuffer细胞病理学家有分歧意见，病灶内可发生出血。临床表现本病主要发生在生育期妇女，与长期口服避孕药关系密切。据报道此类妇女发生腺瘤几率为3—4／10万，停服避孕药后也有自行消退的。偶见于男性也与服用合成激素有关。该病与糖原沉积病也有联系;通常见于儿童，可多发。本病的临床表现主要为腹痛、腹块，并发大量出血可致休克，少数无症状者为偶然。CT表现多为肝内边界清楚的低密度肿块，少数为等密度肿块，并发出血则密度增高。对比增强后动脉期出现明显强化，而后逐渐下降至等密度，平衡期恢复为低密度。曾有人报道，一部分肿瘤周围出现脂肪变性，可见肿瘤周围形成低密度环，认为此征为肝细胞腺瘤的CT特异性表现。3、肝脏局灶性结节增生（FNH）FNH临床表现及病理特征FNH发病机制尚不清楚，一般认为多发于年轻女性，FNH与口服避孕药之间的联系尚无定论，可能口服避孕药并不会增加FNH的发病率，但会促进FNH的生长。FNH患者常常没有临床症状，极少发生破裂出血.FNH的病理特点在于它不是真正的肿瘤，为大量具有正常功能的肝细胞，增生的结缔组织、畸形的胆管、巨噬细胞；病变中心存在畸形血管和纤维组织，表现为中心瘢痕。FNH中可见急、慢性炎性细胞而缺乏正常的中心静脉和门静脉。平扫大多数FNH在CT平扫呈孤立的低密度或等低密度肿块，境界清楚，密度均匀，很少有钙化。有时为高密度，此常提示合并脂肪肝，中心低密度的星状瘢痕是FNH与其他富血管肿瘤的一个重要鉴别点。增强扫描病灶强化特征为：动脉期肿块快速明显均匀强化，门静脉及延迟扫描呈等密度。这种强化特征是由于FNH有丰富的动脉血供及血窦。中心星状瘢痕在平扫时呈低密度，增强扫描动脉期可显示供血动脉，在门静脉期或延迟扫描时可见瘢痕逐渐强化呈等或等高密度，导致瘢痕面积减少或消失，当然也有延迟后仍为较低密度。少数病例中心瘢痕在CT增强扫描时未见强化，可能与瘢痕中增生血管腔的闭塞有关，容易和肝细胞腺瘤、肝纤维板层样癌、肝细胞癌或肝内胆管细胞癌中见到的胶原瘢痕相混淆。CT表现图1-5FNH多期增强扫描：动脉早期（25秒）、动脉期（30秒）、门脉早期（60秒）、门脉晚期（80秒）、延迟（180）秒扫描，表现出典型的病灶在动脉期和门脉早期显著强化而门脉晚期轻度强化征象，延迟扫描病灶呈等密度；病灶中间有低密度瘢痕，瘢痕延迟扫描强化。图6.7同一FNH病例，MPR图片显示病灶中间低密度瘢痕，三维VR图像清晰显示病灶有一条供血滋养动脉，病灶含丰富的毛细血管呈球形。图8.9MPR清晰地显示出动脉期病变内有多支供血动脉，由病灶中心向周围辐射状分布，供血动脉走行于瘢痕内，瘢痕形态呈“车辐状”，延迟期肿块周围数条粗大血管影。4、肝脏血管平滑肌脂肪（AML）血管平滑肌脂肪瘤最常见于肾脏，其次为肝脏，其他部位少见。AML是非常少见的良性间胚叶肿瘤，组织结构由畸形血管、分化不同阶段的平滑肌细胞及脂肪组织构成，脂肪细胞可有不同程度的空泡变性，脂肪占5%~90%不等。根据三者比例不同，又称为血管脂肪瘤和髓样脂肪瘤（有造血功能）。该病多发生于女性，少数可与肾脏血管平滑肌脂肪瘤、多发结节性硬化并存，发生率5%~10%。影像所显示脂质和血管与病理所见呈正相关。因其成分比例不同而影像学表现呈多样性，易造成误诊。免疫组化同时表达HMB45和A103（肌动蛋白）阳性是该病的特点，可帮助确诊。CT表现CT以发现瘤内脂肪密度影为特点，多时相动态增强扫描，动脉期呈显著强化并见到瘤内血管，门脉期和延迟期出现中轻度强化，少数甚至呈低密度，可出现“假包膜”，在后两期轻度环状强化，部分见囊变及坏死，若肿瘤内见到部分确定的脂肪组织很容易作出正确诊断，但AML中脂肪含量较少影像学难以显示时，易与其他疾病混淆。鉴别诊断：①肝癌：瘤灶内有脂肪变性时，分布弥散，界限不具体，常伴液化坏死和血管侵犯，而AML为成熟脂肪，常位于周边。肝癌80%合并肝硬化及AFP阳性。②局灶性结节增生（FNH）：强化方式与AML相似，但AML中心CT强化常可见到供应血管，FNH中心为纤维斑痕，随延迟可逐渐强化或不强化。③肝脂肪瘤：完全由成熟的脂肪组织构成。病理切面为均匀黄色脂肪，成分单一，见不到血管影。④肝血管瘤：CT表现增强典型，表现为由周边到中心的“充填式”、“快进慢出”样强化。4、肝囊肿病理：肝脏末稍胆管囊样扩张。多囊肝常合并肾胰脾囊肿。CT：平扫：单个、多个大小不等类圆形低密度，边缘光滑。增强：囊肿不强化。CT增强扫描CT平扫CT平扫肝囊肿合并肝血管瘤，囊肿未强化，血管瘤明显强化。多囊肝、肾5、肝脓肿CT显示为境界清楚的圆形低密度区，CT值20～30Hu轮廓多整齐。脓肿壁表现为一圈“晕”，其密度高于脓腔而低于正常肝。增强扫描脓腔不强化，脓肿壁呈环形增强，轮廓光滑整齐，厚度均匀。若腔内有气体和（或）液面则可确诊。肝包膜下脓肿CT。肝脓肿CT增强扫描肝脏恶性占位病变1、原发性肝癌大体病理分为：巨块型：直径大于5cm；结节型：直径小于5cm，单发、多发；弥漫型：小于1cm以下，弥漫分布全肝；小肝癌：直径≦3cm，两个以内。CT平扫：病灶呈现不均匀低密度肿块，边界不清，少数有边缘清楚的包膜，可有肿瘤占位征象。CT增强扫描：动脉期肿瘤明显强化，门静脉期病灶强化迅速下降，肝实质期病灶密度低于肝脏。造影剂在肿瘤中的表现呈现“快进快出”现象。原发性肝癌肝左叶癌，增强见强化并见裂隙状低密度影。弥漫型肝癌CT平扫CT增强CT增