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局部解剖学第四章腹部境界第一节概述上界：剑突，两侧肋弓下缘，11、12肋游离缘至第12胸椎棘突下界：耻骨联合上缘，两侧的耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟襞、髂前上棘，循髂嵴至第5腰椎棘突九分法腹上区脐区耻区（腹下区）右季肋区右腹外侧（腰）区右腹股沟（髂）区左季肋区左腹外侧（腰）区左腹股沟（髂）区分区第一节概述四分法右上腹左上腹右下腹左下腹第一节概述表面解剖耻骨联合耻骨结节髂嵴脐半月线第一节概述第二节腹前外侧壁一、层次1、皮肤2、浅筋膜脐以上：单层→脂肪层脐以下：双层→浅层－脂肪，称Camper筋膜，与股部浅筋膜相续深层－富含弹性纤维的膜性层，称Scarpa筋膜，与阴囊肉膜和会阴浅筋膜相续浅筋膜内的血管：脐平面以上A:肋间后动脉的分支V:腹壁浅、旋髂浅静脉→大隐V腹壁的浅静脉是上、下腔静脉和肝门静脉之间重要的侧支吻合脐平面以下A:腹壁浅、旋髂浅动脉←股AV:胸腹壁静脉→胸外侧V→腋V浅筋膜内的神经：胸神经前支1～11对：肋间神经第12对：肋下神经胸神经前支在胸、腹前壁皮肤上呈节段性分布•T2相当胸骨角平面•T4相当乳头平面•T6相当剑胸结合平面•T8相当肋弓平面•T10相当脐平面•T12分布于脐与耻骨联合连线中点平面浅筋膜内的淋巴脐平面以上脐平面以下注入腋淋巴结注入腹股沟浅淋巴结上群3、肌层腹直肌腹外斜肌腹股沟韧带腔隙韧带耻骨梳韧带腹股沟管浅环（皮下环）反转韧带腹内斜肌腹横肌腹股沟镰（联合腱）提睾肌4、腹横筋膜腹直肌筋膜构成腹股沟管后壁腹股沟管深环窝间韧带精索内筋膜窝间韧带腹股沟管深环5、腹膜外组织（腹膜外脂肪、腹膜外筋膜）6、壁腹膜脐正中襞（内有脐尿管索）脐内侧襞（内有脐动脉索）脐外侧襞（内有腹壁下血管）脐正中襞脐内侧襞脐外侧襞膀胱上窝腹股沟内侧窝腹股沟外侧窝股凹腹前外侧壁深层的血管和神经腹壁下动脉旋髂深动脉髂腹下神经髂腹股沟神经生殖股神经生殖股神经髂腹下神经髂腹股沟神经神经（１）髂腹下神经：髂前上棘内侧２～３cm处穿入腹内斜肌，腹股沟管浅环上方3～4cm处穿出。分布于耻骨联合上方皮肤和腹壁下部的肌肉（２）髂腹股沟神经：在髂腹下神经的下方，进入腹股沟管，行于精索上方，出腹股沟管浅环。分布于阴囊或大阴唇皮肤，肌支支配腹壁下部的肌肉。（３）生殖股神经：在髂总血管附近分为生殖支和股支。生殖支进入腹股沟管，随精索下行，出腹股沟管浅环。分布于提睾肌和阴囊肉膜。弓状线（半环线）二、局部结构腹直肌鞘前层：腹外斜肌腱膜腹内斜肌腱膜前层后层：腹内斜肌腱膜后层腹横肌腱膜腹前外侧壁解剖腹股沟管是位于腹股沟韧带内侧半上方1.5cm处，并与之平行的潜在性裂隙，长约4-5cm。男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。有两口四壁。通过结构：男性的精索女性的子宫圆韧带构成：外口→腹股沟管浅环内口→腹股沟管深环前壁→腹外斜肌腱膜腹内斜肌后壁→腹横筋膜联合腱反转韧带上壁→腹内斜肌、腹横肌的游离下缘下壁→腹股沟韧带腹股沟三角：又称海氏（Hesselbah）三角腹股沟三角内面观境界：由腹直肌外侧缘、腹股沟韧带、腹壁下动脉围成，是腹前外侧壁的薄弱部位层次（由浅入深）：皮肤→浅筋膜→腹外斜肌腱膜及腹股沟管浅环→联合腱→腹横筋膜→腹膜外组织→壁腹膜腹前外侧壁不同手术切口层次1.上腹部正中切口：皮肤、皮下组织、腹白线、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。2.经腹直肌耻骨上切口：皮肤、皮下组织脂层、膜层、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。3.经腹直肌脐以上切口：皮肤、皮下组织、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。4.经肋弓下斜切口：皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。5.经腹股沟区斜切口：皮肤、皮下组织脂层、膜层、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。腹股沟解剖二、腹股沟疝•（一）睾丸下降与腹股沟斜疝发生的关系•（二）腹股沟管的肌保护机制与腹股沟疝的发生腹股沟斜疝和直疝的鉴别腹股沟管深环腹股沟三角疝囊颈位于动脉的外侧疝囊颈位于动脉的内侧从腹股沟外侧窝突出从腹股沟内侧窝突出自外上向内下突出向前突出疝内容物突出部位与腹壁下动脉的关系与腹膜陷凹的关系疝突出的方向斜疝直疝腹股沟斜疝手术小结腹股沟管的四壁两口及内容。直疝斜疝。腹腔器官腹膜腔的分区及间隙以横结肠及其系膜为界，将腹膜腔分为结肠上区和结肠下区。结肠上区又称膈下间隙，被肝分为肝上间隙和肝下间隙结肠下区的间隙被小肠系膜和升、降结肠分为四部分分别称为外侧沟和系膜窦。升结肠外侧沟降结肠外侧沟左肠系膜窦右肠系膜窦腹腔脏器分为结肠上区的器官、结肠下区的器官和腹膜后隙的器官。结肠上区的器官有：肝、肝外胆道、食管腹段、胃、十二指肠、胰、脾等。其中，十二指肠和胰的大部分位于腹膜后隙，为了叙述方便，并入结肠上区介绍。结肠下区的器官有：空肠、回肠、盲肠、阑尾和结肠等器官。腹膜后隙：位于腹后壁腹膜与腹内筋膜之间，内有肾、肾上腺、输尿管、腹部大血管、神经和淋巴结等，并有大量的疏松结缔组织，腹膜后隙器官的手术，多采用腰腹部斜切口经腹膜外入路。结肠上区Supracoliccompartment概述：位于膈与横结肠及其系膜之间，主要有食管腹部、胃、肝、肝外胆道和脾等结构。一、食管腹部一、胃stomach（一）位置与毗邻前壁邻肝左叶、膈、腹前壁；后壁邻胰、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及系膜。（胃床）（二）血管1.胃的动脉（1）胃左动脉（2）胃右动脉（3）胃网膜右动脉（4）胃网膜左动脉（5）胃短动脉（6）胃后动脉2.胃的静脉：三、十二指肠分部及毗邻上部十二指肠球降部水平部十二指肠上动脉压迫综合征升部十二指肠空肠曲十二指肠上襞十二指肠悬肌从十二指肠空肠曲上面向上连至右膈脚有上提和固定十二指肠空肠曲的作用血管动脉胰十二指肠上前动脉胰十二指肠上后动脉胰十二指肠下动脉前支胰十二指肠下动脉后支静脉：多与动脉伴行四、肝位置、毗邻与体表投影大部分位于右季肋区和腹上区小部分位于左季肋区体表投影：可用三点表示右锁骨中线与第5肋相交处右腋中线与第10肋下1.5cm的相交处左第6肋软骨距前正中线左侧5cm处镰状韧带冠状韧带前层冠状韧带后层左三角韧带右三角韧带韧带与膈下间隙肝的韧带镰状韧带冠状韧带右三角韧带左三角韧带膈下间隙介于膈与横结肠及其系膜之间，以肝为界分为肝上、下间隙肝上间隙以镰状韧带和左三角韧带为界分为右肝上间隙1、左肝上前间隙2、左肝上后间隙3肝下间隙以肝圆韧带为界分为右肝下间隙4、左肝下间隙左肝下间隙被小网膜和胃分为左肝下前间隙5、左肝下后间隙6124512345肝门与肝蒂第一肝门（肝门）和肝蒂第二肝门第三肝门肝内有4套管道，形成两个系统：Glisson系统：肝门静脉、肝固有动脉和肝管及其各级分支肝静脉系统：肝静脉及其各级属支分叶与分段3个叶间裂：右叶间裂、正中裂、左叶间裂2个段间裂：右后叶段间裂、左外叶段间裂右后叶上段下段右前叶左内叶左外叶下段上段右后叶上段下段右前叶左内叶左外叶下段上段尾状叶左段右段五、肝外胆道由肝左、右管，肝总管，胆囊，胆总管组成胆囊形态：分底、体、颈、管四部Hartmann囊Heister瓣胆囊三角（Calot三角）肝管、肝总管、胆总管十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁段六、胰位置、分部及毗邻胰管与副胰管血管及淋巴七、脾位置与毗邻韧带血管副脾八、肝门静脉组成和类型位置属支与收集范围结肠下区介于横结肠及其系膜与小骨盆上口之间主要脏器有：空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠等第四节结肠下区位置与形态结构肠系膜肠系膜根左肠系膜窦右肠系膜窦血管、淋巴及神经肠系膜上动脉肠系膜上静脉肠系膜淋巴结神经分布来源于腹腔丛和肠系膜上丛一、空肠与回肠系膜三角二、盲肠和阑尾盲肠阑尾根部体表投影阑尾位置阑尾动、静脉分部、位置及毗邻血管淋巴三、结肠第五节腹膜后隙一、概述介于腹后壁腹膜与腹内筋膜之间上起膈，下至骶骨岬，两侧连于腹膜外筋膜向上经腰肋三角与后纵隔相通，向下与盆腔腹膜后间隙相延续内有肾、肾上腺、输尿管、腹部大血管、神经、淋巴结等位置及毗邻上→肾上腺内下→肾盂、输尿管内侧→左肾：腹主动脉右肾：下腔静脉内后→左、右腰交感干二、肾前→左肾：胃后壁胰空肠袢结肠左曲右肾：肝右叶结肠右曲十二指肠降部后→第12肋以上：膈及胸膜第12肋以下：肋下A、V、N腰大肌及前方的生殖股N腰方肌及前方的髂腹下N、髂腹股沟N肾门、肾窦、肾蒂肾血管与肾段肾段：每一肾段动脉供给的肾实质区域，称为肾段。淋巴及神经被膜：由内向外纤维囊、脂肪囊、肾筋膜三、输尿管腹部四、肾上腺五、腹主动脉六、下腔静脉七、腰交感干八、乳糜池