腹部手术后肠麻痹的

腹部手术后麻痹性肠梗阻的诊断和处理秦新裕教授在每个腹部外科手术后均会出现不同程度的胃肠动力紊乱，甚至在其它部位的手术后（如骨科、妇产科、胸外科等）也可发生。虽然在19世纪外科医师就已观察到手术后肠麻痹，但是迄今我们对其发病原因、病理生理以及预防治疗方面并不完全明确。美国的统计数据表明，每年因术后肠麻痹而导致的费用大约在7.5-10亿美元。在腹部手术后，术后肠麻痹已经成为延长住院时间最主要的原因。虽然腹部手术后肠麻痹似乎不可避免，但通常不引起严重的机体紊乱，只有在麻痹性肠梗阻会引起很多不良的后果（表1）。因此，无论从患者、医师和医疗保险机构的角度，了解术后麻痹性肠梗阻的发生机理、缩短其持续时间都有着非常重要的价值。表1术后麻痹性肠梗阻的不良后果延迟活动和康复胃肠道途径的药物和营养吸收术后恶心/呕吐的几率增加住院时间延长增加住院费用患者因不适、疼痛而导致满意度下降其它并发症发生的几率增加，特别是肺部并发症，如住院时间延长而发生院内感染一、术后肠麻痹的临床表现术后肠麻痹（postoperativeileus）在腹部手术后均有不同程度的发生。一般2-3天可自行缓解，如果持续时间超过3天，可认为存在麻痹性肠梗阻。目前认为肠麻痹和麻痹性肠梗阻只是术后胃肠动力紊乱的不同阶段，一般认为术后肠麻痹持续超过3日，即考虑为麻痹性肠梗阻。两者在发病机制和临床处理上均无明显差别。胃肠不同部位的动力在腹部手术后恢复时间并不相同，一般小肠在数小时即可恢复，胃约需24-48小时，结肠最慢，需要3-5天。因此，术后肠麻痹并不是胃肠动力完全缺失，而仅仅是胃肠不同部位的动力之间缺乏协调。患者的临床表现并无特异性，患者多无明显不适，部分患者会主诉、腹痛和恶心。偶尔有患者会出现腹胀和呕吐，呕吐物内含有胆汁。大多数患者会有厌食，肠道蠕动和排气基本消失。体格检查可以发现，患者一般均有不同程度的腹胀。压痛多为非特异性，主要与手术切口和潜在的其它疾病有关，而与肠麻痹本身并无相关。至今仍没有什么检查方法可以确定或除外术后肠麻痹的诊断。虽然腹平片能够提示小肠或大肠有充气扩张的肠袢，但是这一现象为非特异性，并且也不具有诊断价值。CT或消化道对比造影对于排除机械性梗阻有一定的价值。例如手术后5-6天肠麻痹仍没有缓解迹象，则必须考虑到有无致病因素，如吻合口瘘、腹腔脓肿，并除外由粘连、套叠等引起术后早期肠梗阻。传统观点强调肠鸣音消失，认为其是术后肠麻痹必需且特异性的表现；肠鸣音的恢复则预示着肠道功能的恢复和肠麻痹的缓解。该观点的主要依据是结肠胃肠道中最后恢复的部分，一般约在3-5天后才能恢复。虽然术后等待排气或肠道蠕动可以保证胃肠道全程恢复蠕动，但是并没有证据支持在此后才可以允许患者进食。实际上，最近的研究表明这些标准使得绝大多数患者被迫推迟其进食的时间，因为最近研究发现绝大多数患者能够在肠道动力恢复前就能够很好的耐受经口摄食。对于那些术后出现便秘的患者来说（多见于全身麻醉后、腹部手术后和术后镇痛），则前述标准的准确性就更差了。二、发病机制早在19世纪末期，医师就观察到术后肠蠕动会减少的现象。虽然对此进行了很多的研究，但是其发生机理仍然不确定。目前的研究认为术后肠麻痹是由多因素引起，包括抑制性神经反射，炎症因子，麻醉药物和术后镇痛等（表2）。表2术后麻痹性肠梗阻的可能机制。类别因子相关因子药物阿片类抑制内源性胃肠神经系统和肌肉麻醉药物炎性腹膜炎通过内脏神经促进交感神经活动局部组织损伤抑制内源性胃肠神经系统和肌肉激素P物质抑制内源性胃肠神经系统和肌肉NO抑制胃肠道动力的调节内源性阿片类代谢低钾、低钠、低镁非特异性抑制内源性胃肠神经系统和肌肉酸中毒具体机制不清低温缺氧/再灌注损伤胃肠道生理禁食缺乏食物诱发的胃肠刺激鼻胃管减压阻断了正常的胃肠道反射神经系统疼痛通过内脏神经增加交感神经张力或通过迷走神经降低副交感神经张力组织创伤自主神经系统可能是很多影响胃肠道动力因素的最终共同途径炎症心理焦虑通过增加交感神经张力以抑制胃肠道动力预计痊愈时间延长非特异性抑制内源性胃肠神经系统和肌肉其它卧床休息非特异性抑制内源性胃肠神经系统和肌肉过量补液导致肠壁水肿1、抑制性神经反射：交感神经系统（sympatheticnervoussystem,SNS）、副交感神经系统（parasympatheticnervoussystem,PNS）共同调节胃肠动力，其中交感神经主要起抑制胃肠动力作用，而PNS主要为兴奋作用。研究证实，手术后交感神经兴奋增加，起主导作用，因而胃肠蠕动被抑制。抑制性神经反射可起源于切口的躯体感觉，也可以来源于胃肠道的内脏感觉。抑制性神经反射可能存在多条通路，但各种抑制性反射通路均需交感神经输出纤维作为最终的效应器。研究表明切开皮肤、腹膜和手术探查即可对胃肠道动力有非常短暂的抑制，该抑制为肾上腺能通路，其反射中枢位于脊髓。切断内脏神经或脊髓背根纤维，或脊髓麻醉后，该反射弧即中断。动物实验中将内脏神经去除或者用辣椒碱封闭椎前神经节，则术后肠麻痹可以部分缓解。对胃肠道进行手术操作后胃肠道动力会进一步被抑制。该反射通路的阈值较高，其反射中枢位于中枢神经系统的孤束核，室旁核和视上核。脑室腔内注入促肾上腺皮质激素（corticotrophinreleasingfactor,CRF）阻断剂后可缓解术后肠麻痹，表明CRF可能是该通路的关键因素。推测CRF通过兴奋视上核神经元，后者再刺激脊髓，包括交感神经节前神经元所在的中间背侧柱，形成抑制反射。2、神经递质、激素：很多神经递质、激素和局部因子都与术后肠麻痹的发生有关，虽然目前尚未证实任何一种因素与术后肠麻痹的发生有着因果关系。血管活性肠肽（Vasoactiveintestinalpeptide,VIP）可以增加对胃胆碱能神经元的抑制性信号输入，降低幽门和贲门的活动。P物质（SubstanceP）作为神经递质，也参与了术后肠麻痹的发生。目前认为，一氧化氮（Nitricoxide,NO）是胃肠道中最为重要的非胆碱能、非肾上腺素能的抑制性神经递质。在胃肠道中，NO是通过胃肠道神经元内的一氧化氮合成酶（NOsynthase,NOs）来发挥作用。降钙素基因相关肽（calcitonin-gene-relatedpeptide,CGRP）作为胃肠道内脏感觉元的神经递质，手术操作引起其释放，从而抑制胃肠蠕动。采用CGRP受体阻断剂或CGRP的单抗中和CGRP后，可以部分缓解术后肠麻痹。2、炎症因子：生理情况下，胃肠道肌层内存在着大量的白细胞。手术操作会激活肌层内的单核细胞，使单核细胞内环氧化酶-2（cyclo-oxygenase-2,COX-2）的mRNA和蛋白水平增加，从而使腹腔内和循环中的前列腺素水平增加。后者会抑制离体的空肠环形肌的收缩，且该现象可为COX-2选择性抑制剂所缓解。3、麻醉及术后镇痛：阿片类药物对于胃肠动力有明显的抑制，术后肠麻痹持续的时间与围手术期使用的阿片类药物剂量直接相关。胃肠道内有三种不同类型的阿片类受体：δ型、κ型和μ型受体。其中μ型受体主要与胃肠道动力相关，因此已有相关受体阻断剂应用于临床。4、其它：很多胃肠激素如胃动素（motilin）、加压素（vasopressin）、生长抑素（somastastin）都对胃肠动力有影响。此外手术操作引起肠粘膜通透性增加，导致内源性细菌毒素进入肠壁，与炎症因子协同作用，抑制胃肠动力。三、预防与治疗（一）传统方法对于术后肠麻痹的传统治疗方法主要就是肠道休息和鼻胃管减压。这些方法主要是几代外科医生的经验积累，认为可以促进术后肠麻痹的恢复和减少并发症（如感染和吻合口裂开）的发生。但是近年来的临床研究发现，这些观念都是错误的，但是仍有很多外科医生继续采用这些方法。1、肠道休息以往认为肠道休息可以缩短肠麻痹恢复的时间，其依据主要是某些进食“过早”的患者会出现恶心呕吐，因而认为进食会加重术后肠麻痹。此外，肠道扩张可能会导致并发症的发生，特别是有肠吻合的情况下。虽然术后立即进食量较多的情况下，会加重术后的腹胀和恶心，但是现在的研究证实术后少量进食可以促进胃肠道，缩短术后肠麻痹的恢复时间。进一步的研究也表明，肠道休息并不能减少并发生的发生率。2、鼻胃管减压很长时间以来，鼻胃管减压一直是术后肠麻痹的推荐治疗，其依据和肠道休息基本相同：减少扩张肠道内的气体和胃肠道分泌液可以充分保证胃肠道休息。因此，鼻胃管一般会保留数日，多至患者排气或肠鸣音恢复。这段时间一般持续3-5天或者更长，取决于手术的性质和其它因素。现在发现鼻胃管并不能促进术后肠麻痹的恢复。对于某些患者而言，鼻胃管可以防止严重的腹胀和呕吐，因而可以缓解患者的症状。但是，对于95%的患者，鼻胃管并非必须。此外，鼻胃管的常规应用会增加误吸和肺炎的危险。除了某些特定的手术（如胃和十二指肠）和某些术后腹胀明显或顽固性呕吐的患者，目前在腹部手术后已经不推荐鼻胃管的常规应用。传统观点强调严格卧床会降低胃肠动力，早期活动可以刺激胃肠动力，促进术后肠麻痹的恢复。虽然术后早期活动的优点很多，并已经得到公认。但是早期活动是否可以缩短术后肠麻痹的时间并没有被证实。近来越来越多的证据显示，术后早期活动可以降低术后整体并发症的发生率，但是对于术后肠麻痹来说，过度下床行走并没有确定的治疗效果。总之，传统的术后处理——强调肠道休息和鼻胃管减压，对于术后肠麻痹的治疗来说，并没有促进肠道功能的恢复，并且会延长住院时间和患者的痊愈。此外，与传统观点相反，并没有证据显示这些方法可以减少术后并发症，如感染和吻合口裂开。当然，这也不代表可以如术后肠麻痹不存在一样的治疗患者，或者在胃肠道手术后早期即可以允许患者恢复正常饮食。我们应该在循证医学的基础上，强调患者的舒适性，采取新的治疗方法。（二）新的治疗方法1、早期肠内营养：临床研究发现，患者咀嚼口香糖可以缩短腹腔镜结肠术后肠麻痹的恢复时间。其它的研究也表明术后早期大多数患者可以耐受肠内营养，并且可以缩短术后第一次排气和痊愈时间。研究也发现对于创伤患者术后给予早期肠内营养可以减少感染性并发症和缩短康复时间。因此，习惯上对于腹部大手术患者给予严格胃肠道休息，会不必要的延长胃肠道功能的恢复；而以往认为危险的术后早期进食反而可能是有益的。2、术后硬膜外镇痛：通过腔导管将局麻药物注入胸段硬膜外可以减轻术后肠麻痹。其机制可能为阻断由腹部切口和内脏传入的抑制性信号，减少交感神经信号传入，增加胃肠道血流，以及局麻药物的系统性抗炎症反应作用。在腰段则观察不到该作用，改用阿片类药物也无该作用。一般认为，作用范围在胸段中部（T6-8）的效果较好，一般应持续至术后48-72小时。有的医师在腹部手术后常规在胸段硬膜外腔应用布比卡因（bupivicaine），发现可以显著缩短术后肠麻痹和住院时间。麻醉方法上，目前建议将硬膜外麻醉作为全麻的补充，术中即开始在硬膜外腔用局麻药物可以显著缩短术后肠麻痹时间，其作用机制可能为：①便于术后镇痛，利于患者早期活动；②阻断由切口及内脏神经传入的抑制性反射通路；③减少阿片类药物的用量。3、炎症反应：腹膜和胃肠道组织的炎症反应对术后肠麻痹的发生也有一定的作用，因此也有人尝试应用抗炎症反应的药物来阻断该反应。应用非甾体类抗炎症反应（Nonsteroidanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）药物（如酮咯酸，ketorolac）可以缩短术后肠麻痹的时间，其机制一部分是可以减少阿片类药物的用量，一部分是可以减轻手术后炎症反应。术中给予单次的地塞米松可以减少术后恶心、呕吐的发生，也是通过相似的机制发挥作用。此外，术后采用COX-2抑制剂镇痛，可以将阿片类药物的量减少20-30%，从而减轻术后肠麻痹。COX-2抑制剂为选择性强，副作用更小。减轻术后炎症反应最好的方法可能只有尽可能减轻手术创伤，如采用腹腔镜等微创手术。如果确需剖腹探查，切口尽量小，手术操作轻柔是非常重要的。最近的一项随机、双盲对照研究表明，如果采用快通道手术方案（fasttrackrecovery），开腹和腹腔镜结肠手术组，在住院时间和首次排便时间没有显著差异。4、长期