腹腔镜手术系统在外科的应用

腹腔镜手术系统在外科的应用李建平无锡市第三人民医院肝胆胰中心内容腹腔镜手术系统腹腔镜外科发展史腹腔镜的外科应用我们的腹腔镜工作腹腔镜外科发展方向一、腹腔镜手术系统视频设备气腹机冲洗吸引装置高频电刀电凝器腹腔镜其他手术室的布局及病人体位腹腔镜基本操作腹腔镜的把持组织分离剪切止血结扎技术缝合吻合技术冲洗吸引引流管放置标本取出闭合切口术前及术毕检查腹腔镜胆囊切除术（LC）二、腹腔镜外科发展史腹腔镜外科的起源（1901年）诊断腹腔镜时代（1901-1933年）手术腹腔镜时代（1933-1987年）现代腹腔镜（1987年-至今）国内腹腔镜发展概况及现状（1991年-至今）腹腔镜外科的起源1901年德国Kelling用膀胱镜直接通过腹壁插入狗的腹腔进行观察1901年俄国的Ott用窥阴镜通过腹壁插入，观察狗的盆腔和腹腔，并称其为“koelioskopie，即体腔镜检查诊断腹腔镜时代1910年瑞典内科医生HansChristianJacobaeus，第一次在人身观察腹腔,对腹腔内疾病进行诊断1911年JohnsHopkins医院的BertramM.Bernheim在美国第一次介绍了腹腔镜，他将直肠镜通过腹壁小切口插入上腹部诊断腹腔镜时代1920年美国Orndorff设计了锥形套管针以方便穿刺1924年瑞士Zollikofer利用二氧化碳来造气腹1928年德国的Kalk用腹腔镜作肝穿刺活检手术腹腔镜时代1933年Fervers第一位以腹腔镜施行外科手术的普外科医生，他报告了在腹腔镜下使用活检装置和烧灼法松解腹内粘连1936年德国的Boesch第一个用腹腔镜单极电凝技术进行输卵管绝育术1938年匈牙利Veress介绍了一种弹簧注气针，可以安全的做成气胸来治疗肺结核，成为沿用至今的造气腹的气腹针手术腹腔镜时代1952年Fourestier“冷光源”玻璃纤维照明装置Hopkins柱状石英腹腔镜----现代腹腔镜外科所用的硬质内窥镜1960德国基尔KurtSemm设计了许多腹腔镜器械并改进了许多技术，并设计了一系列的腹腔镜手术以替代传统的开腹手术1962年Palmer普及了腹腔镜单电极电凝输卵管绝育术手术腹腔镜时代1979年德国Frimberger在猪身上完成了腹腔镜胆囊切除术1983年英国外科医生JohnE.A.Wickham首先提出微创外科(MinimallyInvasiveSurgery,MIS)的概念现代腹腔镜80年代初，随着电子内窥镜与电视的结合，给腹腔镜手术方式带来革命1987年法国里昂Mouret完成了世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术Mouret现代腹腔镜1997年Navarra最早报道了经脐单孔胆囊切除术2004年美国约翰·霍普金斯大学Kalloo提出了经自然腔道内镜手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)的概念，又称无疤痕手术和阿努比斯手术（Anubis），如经口、阴道、尿道、肛门等现代腹腔镜2007年4月2日法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术2007年7月,Gettman等报道了首例经膀胱进行的自然腔道手术2008年2月,Zor2ron等报道了双通道结肠镜经阴道行胆囊切除术世界首例经阴道腹腔镜胆囊切除术国内腹腔镜发展概况及现状1991年1月中国香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术1991年2月中国云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术1995年国内成立了全国性腹腔镜外科学组2008年05月北京友谊医院张忠涛报道了国内首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术2009年中国经自然孔道内镜外科研究小组(简称C—NOTES)成立，标志着中国外科医生积极探索NOTES技术的开始至今全国32个省市都广泛应用腹腔镜技术国内腹腔镜发展概况及现状初期的特点：边远地区，如云南、新疆、四川等省市开展较早军队医院普遍比地方医院开展得早中青年医生比高年资、知名医生更容易接受此手术手术种类较为单一，且相关并发症较高绝大多数外科学权威对此技术持观望态度，甚至持反对态度经过20余年的发展，腹腔镜发生巨大变化，其主要特点是：全国绝大多数医院都开展腹腔镜手术，且为外科医生普遍接受许多大学附属医院、省市一级的重点医院已成为推动我国腹腔镜外科技术发展的主要动力和技术培训的摇篮国外所有已开展的腹腔镜手术在中国的医院几乎都可以开展。某些单一病种，如腹腔镜胆囊切除术的数量已居世界前列国内腹腔镜发展概况及现状腹腔镜技术由过去只作为单一技术应用临床，现在与超声医学、窥镜医学、放射医学，由外科学及远程医学等科学出现了广泛的交叉，逐渐形成了一个独特的学科群体，不断推动着这一技术的成熟与发展绝大多数市一级以上规模的医院都成立了微创腔镜外科，从业人数急剧增多，从业医生构成由过去普遍为较低年资医生为主到现在已有众多著名高级专家参与，其构成比和数量均发生了显著变化国内腹腔镜发展概况及现状国内腹腔镜发展概况及现状设备及手术条件极大改善，从单一（套）设备到整套手术及培训设备引进手术活动广泛开展：学习班、手术交流会议等腹腔镜外科专业杂志：《中国微创外科杂志》、《中国内镜杂志》、《腹腔镜外科杂志》学术组织的建立：1995年国内成立了全国性腹腔镜外科学组，广东医学会率先成立省一级微创外科学分会，随后湖北、陕西、甘肃、新疆、云南等省相继成立省一级微创外科分会三、腹腔镜的外科应用胆道外科胆囊切除术：LC是我国开展最早、最多、最普遍的腹腔镜手术胆总管切开探查，取石先天性胆总管囊肿切除术胆囊空肠吻合胆管空肠吻合三、腹腔镜的外科应用肝脏外科肝囊肿开窗术肝脓肿引流术肝血管瘤切除肝包虫囊肿摘除术肝癌、左半肝、右半肝切除术手助腹腔镜肝癌切除等三、腹腔镜的外科应用胰腺外科急性重症胰腺炎引流术胰腺假性囊肿引流术胰腺肿瘤切除术胰十二指肠切除术其他三、腹腔镜的外科应用脾脏外科脾切除术脾切除+断流术手助腹腔镜脾切除+断流术其他三、腹腔镜的外科应用胃肠外科胃溃疡穿孔修补术胃大部分切除术、胃癌根治术肥胖症减容、胃底折叠术左右半结肠切除，乙状结肠切除全结肠切除、直肠癌全系膜前切除、大肠手术小肠粘连松懈、美克尔憩息切除成人疝修补术等三、腹腔镜的外科应用急诊外科急性胆囊炎急性阑尾炎胃穿孔肠粘连松懈重症胰腺炎引流、肝脓肿引流盆腔炎、盆腔脓肿冲洗引流腹部外伤探查：肝脾破裂修补等三、腹腔镜的外科应用小儿外科疝囊高位结扎、修补先天性胆总管囊肿切除先天性结肠切除其他三、腹腔镜的外科应用泌尿外科精索静脉曲张结扎术肾囊肿开窗术隐睾切除术肾上腺切除术全肾切除术全膀胱切除术其他三、腹腔镜的外科应用心胸外科食道癌切除肺癌切除双侧交感神经切除链治疗多汗症纵隔肿瘤切除脓胸引流其他四、我们的腹腔镜工作-历程1991年，省内率先开展腹腔镜手术四、我们的腹腔镜工作-历程02.09-03.01，德国美因茨大学医院，高级访问学者，腹腔镜技术交流四、我们的腹腔镜工作-历程2009年初，省内率先开展经脐单孔腹腔镜手术四、我们的腹腔镜工作-历程2011年初，成功创建“卫生部内镜与微创专业技术培训基地”四、我们的腹腔镜工作-历程腹腔镜技能培训四、我们的腹腔镜工作-手术经脐单孔腹腔镜手术腹腔镜肝切除术腹腔镜胰体尾切除术腹腔镜脾切除术腹腔镜胃癌根治术腹腔镜结直肠癌根治术急性重症胰腺炎的微创治疗其他四、我们的腹腔镜工作-手术经脐单孔腹腔镜手术-左腹腔镜肝切除术-右四、我们的腹腔镜工作-手术腹腔镜胰体尾切除术四、我们的腹腔镜工作-手术腹腔镜脾切除术四、我们的腹腔镜工作-手术腹腔镜胃癌根治术四、我们的腹腔镜工作-手术腹腔镜结肠癌根治术四、我们的腹腔镜工作-手术急性重症胰腺炎的微创治疗四、我们的腹腔镜工作-交流四、我们的腹腔镜工作-交流四、我们的腹腔镜工作-交流四、我们的腹腔镜工作-交流五、腹腔镜外科发展方向腹腔镜机器人手术Robot-assistedsurgeryinurology手术机器人的定义手术机器人，是一种自动的、位置可控的、具有可编程能力的多功能机械手。在人的控制下，机械手借助计算机，施行外科手术、靶点定位、药物注入、损毁病灶等任务手术机器人的发展简史AESOP手术机器人1994年，FDA首次批准ComputerMotion公司的AESOP1000手术机器人进行手术1996年，AESOP2000手术机器人加入声控装置AESOP3000手术机器人的活动度增大到1999年底，已完成AESOP手术80000例ZEUS机器人2000年初，ComputerMotion公司发展出了ZEUS机器人Davinci手术机器人2000年6月德国法兰克福大学医院泌尿外科医生利用Davinci手术机器人完成世界上首例内窥镜下前列腺切除根治术2001年6月，FDA批准Intuitivesurgical公司的Davinci手术机器人用于腹腔镜的前列腺切除术（前列腺根除术）手术机器人应用现状美国仅去年一年，机器人就成功完成了从各种外科手术2万例。其中前列腺切除（前列腺癌根治）8000余例，占所有前列腺切除的10％左右目前全球有800多家医院开展了Davinci机器人手术，主要分布于欧美等国家截至2009年底，全球已安装DVSSl400余台，其中美国近1000台，韩国有34台，韩国仅延世大学医院一家就有7台手术机器人国内应用现状2003年1月，深圳市罗湖区医院完成AESOP手术机器人辅助小儿腹外疝修补术2004年4月，深圳市人民医院借助Zeus手术机器人，完成中国内地第一台机器人胆囊切除术2007年，解放军总医院率先引进Davinci手术机器人，主要用于心胸外科手术，二炮总院于2009年初引进，主要用于肝胆外科手术，随后陆续在北京、南京、上海、重庆等地医院安装了9台Davinci手术机器人的构成控制台：3D成像系统，影像控制脚踏，机械手操作杆；机械臂平台：控制机械臂；成像系统：将摄像头信号转化为图像信号显示器Davinci机器人Davinci机器人的控制台Davinci机器人的控制杆Davinci机器人的机械臂平台Davinci机器人的摄像机械臂Davinci机器人的3D摄像头Davinci机器人的不同机械手Davinci机器人机械手的“内腕”Davinci机器人的“内腕”为IntuitiveSurgical的专利技术，它保证了机械手的7自由度，使其灵活度达到或超过了人手的活动度医生操作Davinci机器人Davinci机器人手术示意图机器人手术相对腹腔镜的优点操作者坐着完成手术，不易疲乏，可以更轻松的完成长时间高难度手术避免了因为长期手术导致的疲倦和手腕颤抖。通过软件滤除了人手的震颤，减少粗糙操作造成的损伤避免了人类心情、情感因素对手术的影响三维成像系统，从而使手术变得容易，缩短学习曲线机器人手术相对腹腔镜的优点内腕系统，灵活度接近并在某些方面超过人手，可以完成腹腔镜所不能完成的动作，甚至可以完成人手所不能到达的生理曲度。可以连续完成精密动作而不会产生失误。可以完成人类无法完成的超精密动作。手术时间缩短，术后感染几率小。0.1%机器人手术相对腹腔镜的优点结合影像学三维重建技术，可以对复杂手术在术前进行模拟手术，保证手术的成功率可以通过软件预设定手术区域，预防手术误损伤可以通过记忆，准确返回上次操作区域和手术位置可以通过Internet，实现远程手术。具有很强的军事意义手术机器人的不足之处没有触觉，无法分辨组织的韧度，触摸血管搏动没有温热觉，无法分辨不同体内组织间的温度差异对大的动作有“力反馈（forcefeedback）”作用，但对精细动作却不起作用需要助手更换机械臂控制台与机械臂之间的