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-1-腾龙芳烃(漳州)有限公司“4•6”爆炸着火重大事故调查报告2015年4月6日18时56分，位于漳州古雷的腾龙芳烃(漳州)有限公司二甲苯装置发生爆炸着火重大事故，造成6人受伤(其中5人被冲击波震碎的玻璃刮伤)，另有13名周边群众陆续到医院检查留院观察，直接经济损失9457万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记，李克强总理，张高丽、马凯副总理，杨晶、郭声琨、王勇国务委员，以及国家安监总局杨栋梁局长等领导分别作出重要批示指示，国家安监总局指派孙华山副局长、王浩水总工程师带领有关专家迅速赶赴事故现场指导救援工作。省委尤权书记，苏树林省长，省委常委、秘书长叶双瑜，省委常委、宣传部长李书磊，张志南常务副省长，王惠敏副省长等省领导立即赶往事故现场指挥抢险，并对善后和事故调查工作提出要求。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，省政府授权省安监局牵头组织事故-2-调查。事故调查组由省安监局局长陈炎生任组长，副组长分别由省纪委(监察厅)、安监局、公安厅、漳州市政府领导担任，省安监局、经信委、公安厅、质监局、总工会、消防总队和漳州市政府派员组成，并邀请省检察院派员参加。国家安监总局从全国抽调8名石化行业工艺和设备方面的权威专家，会同福建省内5名专家组成专家组，参与事故调查，并指导企业开展应急处置和隐患排查。事故调查组按照国务院安委会办公室4月10日事故挂牌督办函，和省委常委会、省政府常务会以及国家安监总局杨栋梁局长的要求，坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员受伤和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、基本情况腾龙芳烃(漳州)有限公司位于漳州市古雷港经济开发区，由富能控股有限公司、华利财务有限公司各45.4%，翔鹭石化（漳州）有限公司5.5%和腾龙特种树脂（厦门）有限公司3.7%合资组建，2006年8月1日在漳州市工商局登记注册，营业执照号350600400014016，注册资金54.31亿元，-3-主要从事生产销售对二甲苯、邻二甲苯、苯、液化石油气及相关石化产品，法人代表黄耀智，总投资约138亿元，共16套装置，核准对二甲苯80万吨/年。2008年11月12日，经省安监局审查，腾龙芳烃（漳州）有限公司80万吨/年对二甲苯及整体公用配套工程项目取得危险化学品建设项目安全设立审查许可意见书（闽安监危化项目审字〔2008〕15号）；2010年5月4日取得省安监局出具该项目安全设施设计审查许可意见书（闽安监危化项目审字〔2010〕3号）；2013年5月20日，腾龙芳烃（漳州）有限公司按规定向省安监局报送80万吨/年对二甲苯工程及整体公用配套工程建设项目（热电厂2#、3#锅炉和2#机组除外）试生产方案及《腾龙芳烃（漳州）有限公司PX项目热电厂2#、3#锅炉及2#机组承诺函》等有关材料，省安监局依据有关规定和省重点办《关于古雷PX项目试生产方案备案处理意见函》（闽重办函〔2013〕39号）、《漳州市人民政府关于古雷PX项目试生产相关问题的纪要》（〔2013〕66号）、《漳州市人民政府关于古雷PX项目800米安全卫生防护距离内居民搬迁安置工作承诺的函》（漳政函〔2013〕42号）和腾龙芳烃（漳州）有限公司《关于腾龙芳烃PX项目试生产相关工作的承诺函》等相关文件，出具了危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案告知书（闽安监危化项目备字〔2013〕5、6号），试生产期限为2013年5月22日-4-至2014年5月21日。2013年7月30日，由于管件材质存在缺陷和违规操作，该公司发生加氢裂化装置爆燃事故后停产整顿，省安监局于2013年8月16日向漳州市政府下达了《关于责令腾龙芳烃(漳州)有限公司暂停试生产的函》（闽安监管三函〔2013〕172号），要求该公司查明事故原因，并全面开展隐患排查，落实整改措施，待整改到位、评估合格后方可恢复试生产。2014年11月7日，腾龙芳烃（漳州）有限公司重新按规定向省安监局报送80万吨/年对二甲苯工程及整体公用配套工程建设项目（热电厂2#、3#锅炉和2#机组除外）试生产方案及《腾龙芳烃（漳州）有限公司PX项目热电厂2#、3#炉及2#机承诺函》等有关材料，同时，漳州市政府向省安监局提交了《漳州市人民政府关于古雷腾龙芳烃PX项目试生产前有关工作落实情况的函》（漳政函〔2014〕60号）、《漳州市人民政府关于古雷腾龙芳烃PX项目800米安全卫生防护距离内居民搬迁安置工作承诺的函》（漳政函〔2014〕56号），省安监局依照有关规定，对该公司80万吨/年对二甲苯工程及整体公用配套工程建设项目（热电厂2#、3#锅炉和2#机组除外）试生产方案重新予以备案，试生产时间为2014年11月10日至2015年11月9日。但企业实际上按对二甲苯160万吨/年进行设计、建设和试生产，没有按核准的规-5-模和经安全设施设计审查的方案进行施工，违反规定超核准规模建设、试生产。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过2015年4月6日18时56分，腾龙芳烃(漳州)有限公司二甲苯装置在停产检修后开车时，二甲苯装置加热炉区域发生爆炸着火事故，导致二甲苯装置西侧约67.5米外的607号、608号重石脑油储罐和609、610号轻重整液储罐爆裂燃烧。4月7日16时40分，607、608、610号储罐明火全部被扑灭；之后，610号储罐于4月7日19时45分和4月8日2时9分两次复燃，均被扑灭；607储罐于4月8日2时9分复燃，4月8日20时45分被扑灭;609号储罐于4月8日11时5分起火燃烧，4月9日2时57分被扑灭。（二）应急救援及善后处理情况事故发生后，尤权书记、苏树林省长，省委常委、秘书长叶双瑜，省委常委、宣传部长李书磊，张志南常务副省长，王惠敏副省长等省领导立即赶赴事故现场，指挥抢险。受杨栋梁局长指派，孙华山副局长、王浩水总工程师带领有关司局领导和专家迅速赶赴事故现场指导救援工作。采取的主要措施:一是成立事故现场指挥部。王惠敏副省长任总指挥，-6-下设现场处置、警戒维稳、伤员救治、群众疏导、信息发布、善后工作、事故调查、后勤保障等8个组，分头开展各项工作。二是组织专家分析研判。国家安监总局从全国抽调多名应急救援及石化行业工艺和设备方面的权威专家，会同省内5名专家赶赴现场分析研判，帮助指导事故救援。三是全力组织灭火。公安消防部门共调动消防车辆269部、消防官兵1169名，在专家指导下，采取扑灭石化火灾常用的成熟方法，加强对着火罐的火情控制，并实施喷水冷却、水幕隔离等措施，冷却保护周边储罐和装置。省军区部分官兵及31集团军120名防化官兵参与救援。四是紧急调运救援物资。在公安部和国家民航总局的大力支持下，省政府多方调集救援物资，共调运灭火泡沫1467吨和5万个沙包袋，为救援工作提供充足的物资保障。五是及时救治伤员。漳州市、漳浦县两级政府共调度70台救护车待命、出动16台，共收治事故伤员19名，截至4月13日，受伤人员全部伤愈出院。六是迅速有序转移群众。共转移并妥善安置周边群众29096人。七是密切监测周边环境。组织环保、海洋、海事、气象等部门，密切监测古雷地区气象、海水等方面的环境变化，没有发现辖区环境污染。八是积极做好舆论引导。省、市宣传新闻部门主动协调新闻媒体，及时组织发布信息，做到公开、透明，启动网络舆情监控预案，对网上出现的不良信息和4-7-月6日当晚网络传播死伤假照片事件，迅速回应和利用事实进行澄清，及时消除负面影响。三、事故原因和性质（一）直接原因在二甲苯装置开工引料操作过程中出现压力和流量波动，引发液击，存在焊接质量问题的管道焊口作为最薄弱处断裂。管线开裂泄漏出的物料扩散后被鼓风机吸入风道，经空气预热器后进入炉膛，被炉膛内高温引爆，此爆炸力量以及空间中泄漏物料形成的爆炸性混合物的爆炸力量撞裂储罐，爆炸火焰引燃罐内物料，造成爆炸着火事故。即：有焊接缺陷的管线41-8-PL-03040-A53F-H受开工引料操作波动引起的液击冲击，21号焊口断裂，是本次事故的直接原因。（二）间接原因1.腾龙芳烃（漳州）有限公司安全观念淡薄，安全生产主体责任不落实。（1）重效益、轻安全。“7·30”事故后，拒不执行省安监局下发的停产指令，违规试生产；超批准范围建设与试生产。-8-（2）工程建设质量管理不到位。未落实施工过程安全管理责任，对施工过程中的分包、无证监理、无证检测等现象均未发现；工艺管道存在焊接缺陷，留下重大事故隐患。（3）工艺安全管理不到位。一是二甲苯单元工艺操作规程不完善，未根据实际情况及时修订，操作人员工艺操作不当产生液击。二是工艺联锁、报警管理制度不落实，解除工艺联锁未办理报批手续。三是试生产期间，事故装置长时间处于高负荷甚至超负荷状态运行。2.施工单位中石化第四建设有限公司违反合同规定，未经业主同意，将项目分包给扬州市扬子工业设备安装有限公司，质量保证体系没有有效运行，质检员对管道焊接质量把关不严，存在管道未焊透等问题。3.分包商扬州市扬子工业设备安装有限公司施工管理不到位，施工现场专业工程师无证上岗，对焊接质量把关不严；焊工班长对焊工管理不严；焊工未严格按要求施焊，未进行氩弧焊打底，焊口未焊透、未熔合，焊接质量差，埋下事故隐患。4.南京金陵石化工程监理有限公司未认真履行监理职责，内部管理混乱，招收的监理工程师不具备从业资格，对施工单位分包、管道焊接质量和无损检测等把关不严。-9-5.岳阳巨源检测有限公司未认真履行检测机构的职责，管理混乱，招收12名无证检测人员从事芳烃装置检测工作，事故管道检测人员无证上岗，检测结果与此次事故调查中复测数据不符，涉嫌造假。6.地方党委、政府及其有关部门没有正确处理好严格监管与服务的关系，存在监管“严不起来、落实不下去”现象。（1）漳州市委、市政府安全生产属地监管责任落实不够到位，在腾龙芳烃（漳州）有限公司项目建设和试生产期间，督促古雷港经济开发区党工委、管委会及漳州市政府有关部门开展监督检查工作不够到位。（2）古雷港经济开发区党工委、管委会未认真落实安全生产属地监管责任，督促开发区有关部门依法履行安全生产监督管理职责、落实生产安全责任不力；没有按照新《安全生产法》规定设立安全生产监管机构；对安全监管职责不清、人员不足、执法不落实等问题未予以重视和解决。（3）古雷港经济开发区经济发展局未按“管行业必须管安全”原则，认真履行安全生产监管工作职责，督促腾龙芳烃（漳州）有限公司落实安全生产主体责任不到位。（4）漳州市质量技术监督局及古雷办事处对监督检验单位监管不到位，未按照《特种设备安全监察条例》要求认真-10-开展古雷项目部的监督检查，未按规定对建设单位实施重点监管，违规出具特种设备可以投入使用意见函。（5）漳州市安全生产监督管理局及古雷分局在对腾龙芳烃（漳州）有限公司安全生产监督管理中，存在对该公司违规试生产行为制止不力问题。此外，省锅炉压力容器检验研究院对施工、检测单位违法违规行为失察，违反规定对未出具监督检验合格报告的13个装置压力管道提出允许其运行的意见；省环保厅、省安监局、漳州市消防支队在日常安全监管工作中也存在履职不够到位、工作不够认真问题。（三）事故性质经调查认定，腾龙芳烃(漳州)有限公司“4·6”爆炸着火事故是一起重大生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）司法机关已采取措施人员（13人）1.黄耀智（美籍华人），腾龙芳烃（漳州）有限公司法定代表人、董事长，企业安全生产主要负责人职责履行不到位，在项目建设过程中，不按核准的规模和经安全设施设计审查的方案施工，超核准规模建设、试生产；未认真履行施-11-工过程管理职责，对施工方违法分包、监理公司和检测公司聘用无资质人员均未予制止；“7·30”事故后，未认真汲取教训，拒不执行政府相关部门的停产指令，违规试生产。对事故负有主要责任，建议终身不