膀胱肿瘤治疗术

第四节膀胱肿瘤治疗术膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤，95%以上是尿路上皮肿瘤，腺癌、鳞癌及肉瘤少见。临床上最常见的症状是间歇发作的无痛性肉眼血尿，有时会出现严重的下尿路刺激症状。膀胱肿瘤的手术治疗有经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术3类。临床应用时又有激光切除术和电灼术，基本属于电切范畴。一、经尿道膀胱肿瘤电切术【适应证】1．表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和Ti期）。2．分化良好(Gi)的T2a尿路上皮肿瘤。3.作为诊断性治疗。【禁忌证】1．尿道狭窄，电切镜难以放入。2．膀胱挛缩，无法充盈。3．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。4．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。5．脊柱或骨盆畸形不能平卧。6．患有严重的心脑血管疾病。【操作方法及程序】1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2．患者取截石位，消毒、铺巾。3．放人电切镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计电切的效果。4．行膀胱循环灌注，保持视野清晰。5．伸入电切环从肿瘤表面开始切除，直至肿瘤基底下的肌层。6．电凝出血点，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时电凝。7．对可疑的黏膜再次做活检．做冷冻切片行病理检查明确诊断，若为肿瘤，需要继续电切。8．用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，送病理检查。9．复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。10.保留导尿管。【注意事项】1．辨清输尿管口的位置，对输尿管口周围的肿瘤采用单纯电切，尽量避免电凝，防止造成输尿管口狭窄。2．位于膀胱侧壁的肿瘤，可改用高频电凝或封闭闭孔神经，减少闭孔神经反射。3．术后保留导尿管，一般3～7d，根据电切的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。4．术后24小时内即刻膀胱内灌注灌药化疗。以后继续膀胱灌药，每周一次，共4-8周，随后进行膀胱维持膀胱灌药，每月一次，共6-12个月。二、经尿道膀胱肿瘤激光切除术【适应证】1．表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和Ti期）。2．分化良好(Gi)的T2a尿路上皮肿瘤。【禁忌证】1．尿道狭窄，操作镜难以放入。2．膀胱挛缩，无法充盈。3．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。4．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。5．脊柱或骨盆畸形不能平卧。6．患有严重的心脑血管疾病。【操作方法及程序】1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2．患者取截石位，消毒、铺巾。3．放入膀胱镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计激光切除的效果。4．膀胱循环灌注，保持视野清晰。5．伸入激光光纤，激光从肿瘤表面开始切除，同时凝固出血点，直至肿瘤基底下的肌层，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时凝固。6．对可疑的黏膜再次做活检，做冷拣切片行病理检查明确诊断。若为肿瘤，需要继续激光切除。7．用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，留做病理检查。8．复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。9．保留导尿管。【注意事项】1．经尿道膀胱肿瘤激光切除术术后保留导尿管，根据切除的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。2．术后24小时内即刻膀胱内灌注灌药化疗。以后继续膀胱灌药，每周一次，共4-8周，随后进行膀胱维持膀胱灌药，每月一次，共6-12个月。三、膀胱肿瘤电灼术【适应证】1．表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和Ti期）。2．分化良好(Gi)的T2a尿路上皮肿瘤。3．上述两种情况，因尿道狭窄不能做或拒绝做TURBT的患者。【禁忌证】1．T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。2．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。3．患有严重的心脑血管疾病。【操作方法及程序】1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2．患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域。3．做下腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌和锥状肌，切开腹横筋膜，向上推开腹膜，显露膀胱。4．纵行打开膀胱，吸尽尿液同时保护手术伤口。5．检查肿瘤的部位、大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。6．切除肿瘤基底及周围lcm的正常黏膜至肌层。对小肿瘤可直接电灼。7．结扎或缝扎切缘处的出血点，用可吸收缝线缝合切缘的正常黏膜。8．用可吸收缝线连续全层缝合膀胱，再间断缝合膀胱浆肌层。9．留置导尿管。膀胱内注水观察膀胱缝合有无渗漏，若有渗漏j需要缝补。10.生理盐水冲洗伤口，吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管，皮肤处缝线固定。11．依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。【注意事项】1．打开膀胱时必须保护伤口，应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。2．膀胱的缝合必须严密，缝合后注水检查有无渗漏，若有渗漏，必须缝补，同时在缝合处放置引流管。3．术后24小时内即刻膀胱内灌注灌药化疗。以后继续膀胱灌药，每周一次，共4-8周，随后进行膀胱维持膀胱灌药，每月一次，共6-12个月。四、膀胱部分切除术【适应证】浸润性膀胱尿路上皮肿瘤(T2期)、基底较宽、位于顶壁或侧壁。【禁忌证】1．T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。2．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。3．患有严重的心脑血管疾病。【操作方法及程序】1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2．患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域。3．做下腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌和锥状肌，切开腹横筋膜，向上推开腹膜，显露膀胱。4．纵行打开膀胱，吸尽尿液同时保护手术伤口。5．检查肿瘤的部位、大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。6．将肿瘤部位的膀胱壁与周围筋膜分离，沿肿瘤边界周围2cm处切除正常全层膀胱壁（包括肿瘤）。若切除范围包括一侧输尿管口，需要做输尿管膀胱再植术。7．对切缘处的出血进行结扎或缝扎，止血满意后，留置导尿管。8．用可吸收缝线连续全层缝合膀胱切缘，再间断缝合膀胱浆肌层。9．膀胱内注水观察膀胱缝合有无渗漏，若有渗漏，需要缝补。10.用生理盐水冲洗伤口，吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管，皮肤处缝线固定。11．依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。【注意事项】1．打开膀胱时必须保护伤日，应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。2．必须充分游离肿瘤部位的膀胱壁，范围至肿瘤边界周围2cm外的正常膀胱壁。3．若肿瘤部位接近输尿管口，切除范围包括一侧输尿管口时，需要切除该侧输尿管口，并做输尿管膀胱再植术。4．膀胱的缝合必须严密，缝合后注水检查有无渗漏，若有渗漏，必须缝补，同时在缝合处放置引流管。5．术后24小时内即刻膀胱内灌注灌药化疗。以后继续膀胱灌药，每周一次，共4-8周，随后进行膀胱维持膀胱灌药，每月一次，共6-12个月。五、根治性膀胱切除术【适应证】1．浸润性膀胱尿路上皮肿瘤(T2和T3期)。2．分化差的原位癌。3．腺癌或鳞癌。4.保守治疗无法控制的广泛乳头状肿瘤。5.反复复发的非肌层浸润性肿瘤。【禁忌证】1．已有远处转移。2．膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨和直肠（T4期）。3．患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍，身体状况差，不能耐受手术。【操作方法及程序】1．男性根治性膀胱切除术(1)行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。(2)患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域，留置导尿管。(3)通常做下腹部正中切口，如需要延长切口，从脐的左侧绕行延伸。也可做弧形横切口。(4)依解剖层次切开，进入腹腔。(5)系统性探查膀胱与直肠和盆壁的关系、髂血管淋巴结有无肿大、肝脏有无转移迹象。(6)充分游离膀胱顶后部的腹膜，切断、结扎脐中和脐侧韧带。若腹膜与膀胱有粘连，该处的腹膜一并切除。(7)将肠道推向上腹部并牵开，清楚暴露手术区域。(8)沿膀胱两侧切开腹膜，在膀胱外侧找出输精管及供应血管，结扎、切断。(9)游离双侧输尿管，在近膀胱入口处切断输尿管，远端结扎，近端保护，以免尿液污染伤口。(10)行双侧盆腔淋巴结清扫。淋巴结清扫范围的外侧界为生殖股神经的中部，上界直到髂总动脉分叉处，下界是盆腔内觞膜，内侧界是膀胱。解剖全程髂外动、静脉，中部清扫到闭孔，在股管开口处解剖出Cloquet淋巴结，切断淋巴管，将整块淋巴组织从髂血管上分离下来。注意避免损伤副闭孔静脉和显露闭孔神经。(11)解剖和分离膀胱周围血管，切断和结扎（或缝扎）闭锁的脐动脉和膀胱上、下动、静脉。(12)沿膀胱筋膜平面游离膀胱，显露膀胱与直肠之间的平面，在直肠前分离膀胱、前列腺和精囊。(13)游离前列腺两侧韧带，切断结扎，然后切断耻骨前列腺韧带并结扎。(14)在前列腺尖部切断尿道，将游离的膀胱、输尿管下段、前列腺、精囊和后尿道完整切除。(15)尿道断端贯穿缝扎闭合。术中发现前列腺尖部尿道有肿瘤侵犯，需要做全长尿道切除。(16)尿流改道术。不可控的尿流改道与可控的尿流改道。(17)在耻骨后放置引流管，引流膀胱切口周围的渗液，皮肤处缝线固定。(18)依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。2．女性根治性膀胱切除术(1)行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。(2)患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域，用碘酒做阴道准备，留置导尿管。(3)通常做下腹部正中切口，如需要延长切口，从脐的左侧绕行延伸。也可做弧形横切口。(4)依解剖层次切开，进入腹腔。(5)系统性探查膀胱与子宫、直肠和盆壁的关系，髂血管淋巴结有无肿大，肝脏有无转移迹象。(6)充分游离膀胱顶后部的腹膜，切断、结扎脐中和脐侧韧带。若腹膜与膀胱有粘连，该处的腹膜一并切除。(7)将肠道推向上腹部并牵开，清楚暴露手术区域。(8)沿膀胱两侧切开腹膜，切断结扎子宫圆韧带，分离卵巢漏斗韧带内的卵巢血管，切断结扎。(9)游离双侧输尿管，靠近主韧带，在近膀胱入口处切断输尿管，远端结扎，近端保护．以免尿液污染伤口。(10)双侧盆腔淋巴结清扫。淋巴结清扫范围的外侧界为生殖股神经的中部，上界直到髂总动脉分叉处，下界是盆腔内筋膜，内侧界是膀胱。解剖全程髂外动、静脉，中部清扫到闭孔，在股管开口处解剖出Cloquet淋巴结，切断淋巴管，将整块淋巴组织从髂血管上分离下来。注意避免损伤副闭孔静脉和显露闭孔神经。(11)解剖和分离膀胱周围血管，切断和结扎（或缝扎）闭锁的脐动脉，膀胱上、下动、静脉和子宫动、静脉。(12)在子宫阔韧带根部切开腹膜，将子宫颈和阴道后壁与直肠分开。分离阔韧带和主韧带，切断并贯穿缝扎。(13)游离膀胱。游离子宫、输卵管和卵巢。(14)切断耻骨尿道韧带，缝扎耻骨后静脉丛，止血。(15)自官颈下做切口进入阴道，切除阴道前壁，然后重建阴道。(16)将膀胱、尿道、子宫、输卵管、卵巢、子宫颈和上段阴道完整切除。(17)尿流改道术。不可控的尿流改道与可控的尿流改道。(18)在耻骨后放置引流管，引流膀胱切口周围的渗液，皮肤处缝线固定。(19)依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。【注意事项】1．游离膀胱时勿穿破膀胱，以免尿液污染及肿瘤种植。2．注意手术止血。3．在游离膀胱后壁、三角区、前列腺和精囊时，应在狄氏筋膜前游离，避免损伤直肠。4．在做盆腔淋巴结清扫时，看清闭孔神经，避免损伤。一侧损伤无严重后果，若双侧切断需要一起修复。