膀胱造瘘护理查房.

护理查房膀胱造瘘的护理病例介绍1膀胱造瘘术2膀胱癌概述3相关的护理4主要内容病例介绍•鲍某某，女性，89岁，主因胸闷、气喘4天，加重2日，10月17日由急诊平车收入我室。入院原因病例介绍•患者神志清，喘鸣音明显，心电监测示窦性心律，给予使用无创呼吸机辅助呼吸。•患者既往有高血压、慢阻肺、肺炎、膀胱癌、肠梗阻等病史，无药物过敏史，无晕厥史，有摔倒史。•全身皮肤发黑，有散在的深色色素沉着；右侧腹部膀胱造瘘口外放置引流袋，引流出黄色尿液；左侧腹部有一突出肿物，左侧足跟处皮肤干燥，有一裂痕。一般情况室间隔略厚，左房增大，主动脉瓣钙化，EF59%窦性心律阵发房颤右肺门影增大，双肺慢支改变，合并感染可能双肾、双输尿管未见明显异常，双侧锁骨下、颈总、颈内动脉硬化并斑块形成病例介绍辅助检查血常规：RBC：3.04，Hb：89心梗三项：TnI:1.47,CK-MB:5.78MYO:170,BNP：8200肾功：尿素：12.9，尿酸139，肌酐：540血气分析：PH：7.335，PCO2：61.4，PO2：98.9，BE：5.1，HCO3：32，D二聚体：433病例介绍化验结果病例介绍循环系统：入院后泵入多巴胺2ug/kg/min，硝普钠10ug/min，从22日开始应用新活素3批，纠正心衰症状。应用托拉塞米及呋塞米，利尿降压。主要治疗呼吸系统：使用无创呼吸机，纠正二氧化碳潴留。静滴泰能控制感染，应用甲强治疗肺水肿。治疗措施病例介绍高血压病2级高血压性心脏病心功能IV级老年性心脏瓣膜病慢性阻塞性肺病（喘息型）肺炎（重症）2型呼吸衰竭膀胱癌术后湿疹（全身性）基本诊断膀胱造瘘相关知识膀胱造瘘术概念：因尿道梗阻，在耻骨上膀胱作造瘘术,使尿液引流到体外,用以暂时性或永久性尿流改道。目的：为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。暂时性膀胱造瘘术的适应症阴茎和尿道损伤；化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后梗阻性膀胱排空障碍所致尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者永久性膀胱造瘘术的适应症尿道肿瘤行全尿路切除术后。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。耻骨上穿刺膀胱造瘘术开放性耻骨上膀胱造瘘术膀胱造瘘术手术方式耻骨上穿刺膀胱造瘘术手术步骤：•1．于耻骨联合上方一横指处用穿刺针做膀胱穿刺，抽到尿液后，于此部位做1cm长的皮肤切口，切开腹白线。•2．拔出穿刺针，更换套针，依同一方向穿刺膀胱，拔出套针芯，可见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套针腔插入膀胱，退出套针，将导尿管留于原位，用丝线将其固定于皮肤。开放性耻骨上膀胱造瘘术手术步骤：1.下腹正中切口显露膀胱前壁2.在膀胱前壁先穿刺膀胱，如有尿液抽出则为膀胱，然后切开或用弯血管钳戳穿膀胱，再扩大创口。3.吸尽膀胱尿液，插入普通导尿管或罩状导尿管至膀胱内。4.膀胱造瘘管切口用2-0肠线作全肌层荷包缝合膀胱切口亦用2-0肠线连续缝合，第二层用丝线间断缝合并固定。5.缝合腹壁切口，用丝线将造瘘管固定于皮肤。膀胱造瘘术后并发症•感染•膀胱痉挛和膀胱三角区激惹•造瘘管堵塞•膀胱萎缩•造瘘口周围皮肤炎•尿路结石膀胱癌•膀胱癌(carcinomaofbladder)是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部。•其发病率在我国泌尿生殖系肿瘤中占第一位。•膀胱癌的发病年龄为50--70岁，男女之比为2.7：1。膀胱癌病因•长期接触芳香族类物质的工种•吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因•体内色氨酸代谢的异常•膀胱粘膜局部长期遭受刺激•药物•寄生虫病•遗传因素膀胱癌组织类型•包括上皮性肿瘤、腺癌及鳞状上皮癌。98%的膀胱肿瘤来自上皮组织，其中移行上皮癌占95%。•移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。是较常见的转移方式主要向深部侵润，直至膀胱组织多在晚期，主要转移至肺、肝、肾及皮肤等处局部侵润淋巴结转移血行转移膀胱癌转移途径膀胱癌临床表现1、症状•血尿：间歇性，无痛性肉眼血尿，多为全程血尿。•膀胱刺激症状：如肿瘤发生坏死，感染或肿瘤发生在膀胱三角区或颈部附近，则排尿刺激症状可较早出现。•排尿异常：肿瘤过大或肿瘤发生在膀胱颈部或出血形成血块，可发生排尿困难排尿中断甚至尿潴留。•疼痛：晚期肿瘤侵犯膀胱周围组织或有盆腔淋巴结转移者，则有膀胱区疼痛。膀胱癌临床表现2、体征多数病人无明显体征。当肿瘤增大到一定程度，可能触到肿块。发生肝或淋巴结转移时，可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结。膀胱癌辅助检查1.实验室检查尿：常规检查可见血尿或脓尿，尿脱落细胞学检查，对于高危人群的筛选有较大的意义，也可用于肿瘤治疗的评估。2.影像学检查：B超检查：在膀胱充盈情况下可以看到肿瘤的位置、大小等特点。CT、MRI检查。3.膀胱镜检查：是诊断膀胱癌最直接、重要的方法，可以显示肿瘤的数目、大小、外观、位置等。膀胱癌处理原则1．手术治疗(1)经尿道膀胱肿瘤切除术(2)根治性膀胱全切术：1）不可控尿流改道2）可控膀胱腹壁造口术3）原位新膀胱(3)膀胱部分切除术，输尿管皮肤造口术等2、放射治疗3、化学治疗4、免疫疗法•膀胱灌注化疗：因绝大多数的膀胱肿瘤会复发，对保留膀胱的病人，术后应当经导尿管给予膀胱化疗药物灌注，以消灭残余的肿瘤细胞和降低术后复发的可能性。•手术切除膀胱是膀胱癌最主要的治疗手段。膀胱造口术的指征主要是肾盂的恶性病变和膀胱癌，最常见的手术方式为回肠代膀胱手术。膀胱造瘘术后护理1、每日安尔碘消毒造瘘口并清除分泌物，清毒面积以造瘘口为圆心，自内向外15cm。同时，安尔碘消毒引流管，方向自造瘘口向远端消毒10cm。2、观察造瘘口有无红肿、粘连，分泌物的量、颜色、气味。消毒后用无菌棉垫覆盖、固定。引流管外接头固定在无菌棉垫外，位置低于造瘘口。3、保持膀胱造瘘管引流通畅：防止扭曲、折叠、堵塞。膀胱造瘘术后护理•4、根据尿管材料定期更换尿管一般在1个月左右更换1次,更换过程中要严格执行无菌操作。保持个人卫生，每日温水清洁造瘘口周围皮肤，范围25cm。•5、每日更换引流袋，更换时用安尔碘由内向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位置低于造瘘口，防止尿液倒流。•6、每日清洗会阴部。保持床单位及衣服的清洁，有污染及时更换。•7、适量增加饮水量，保证饮水2000ml。随时观察尿液的颜色、性质、气味。膀胱癌的护理—术前护理1、心理护理。2、观察尿的颜色、性质，必要时记录24小时尿量。3、观察有无膀胱刺激征、排尿困难、腰部疼痛以及转移症状。4、指导病人多进高蛋白，易消化营养丰富的饮食，必要时输血，补液。膀胱癌的护理—术前护理5、协助术前检查，了解全身状况是否能耐受手术。6、行膀胱全切回肠代膀胱术者，做好肠道准备。术前三天进无渣饮食，术前一天禁食，静脉补充营养。遵医嘱行肠道准备，口服肠道抗炎药物，术前2--3天每晚普通灌肠一次，术前一天晚、手术日晨行清洁灌肠。54321•密切观察生命体征•密切观察尿液的颜色、性质，记录24h尿量•妥善固定留置导尿管并保持通畅•观察有无感染发生，每日测四次体温，直至平稳。•预防肺部感染，并2小时协助翻身叩背一次。•观察胃肠功能恢复情况，胃管留置时间为2-5天，并观察有无腹胀发生，肛门排气后可拔管。膀胱癌的护理—术后护理膀胱癌的护理—术后护理6、密切观察各引流管，保持引流通畅，并随时观察各种引流管的颜色，性质及量。（左右输尿管导管保留时间为10--14天，拔管前做逆行造影检查，证实输尿管通畅，无吻合口漏，才能拔管。耻骨后引流管留置时间2--4天，若引流液小于10ml可拔管）7、造口的护理：严密观察预防造口早期并发症的发生，保护造口周围皮肤干燥，肠造口粘膜的正常颜色为红色或粉红色，表面光滑湿润，如颜色苍白或呈暗红色，变黑提示有缺血换死及时通知医生处理。8、向病人或家属说明膀胱癌治疗后的易复发倾向，定期复查可以早期发现及时处理，并说明坚持综合治疗的意义。并发症的预防与护理•出血：膀胱全切手术创伤大，术后可发生出血。需密切观察血压、脉搏、引流物性状。•预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿时及时更换；保持引流管引流通畅及牢靠的固定。应用广谱抗菌类药物预防感染。健康教育1.康复指导保证充分的休息，适度身体锻炼及娱乐活动，加强营养，多饮水，增加体质。禁止吸烟，避免解除联苯胺类致癌物质。避免高脂肪饮食，特别是进食动物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其摄入十字花科蔬菜如卷心莱、菜花、萝卜、白菜、油莱以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果者。健康教育•2.避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口，影响肠造口的血液循环，沐浴时应避免水渗入底板，影响造口底板的稳固性，必要时进行更换。•术后第一年应避免重体力劳动，以减少造口旁疝的发生。健康教育3.自我护理尿流改道术后腹部佩带造口袋者，应学会自我护理，避免造口袋的边缘压迫造瘘口。保持清洁，定期更换尿袋。可控膀胱术后，开始每2～3小时导尿1次，逐渐延长间隔时间至每3～4小时1次，导尿时要注意保持清洁，定期用生理盐水及开水冲洗造口袋，清除黏液及沉淀物。健康教育4.定期复查膀胱癌复发率或再发率很高，病人需三个月后复查B超、CT和血尿常规，有利于及时发现复发或转移。若有骨痛，应即查骨扫描．确定有骨转移者可加用放射治疗。