膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医临床路径

膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为膝关节骨性关节炎的患者。一、膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为膝痹病西医诊断：第一诊断为膝关节骨性关节炎（二）诊断近1个月内反复膝关节疼痛X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；关节液（至少2次）清亮、粘稠，WBC＜2000个/mL;中老年患者（≥40岁）；晨僵≤30min；活动时有骨擦音（感）。符合1、2或1、3、5、6或1、4、5、6即可诊断。(三)影像学分级1.0级正常；2.I级可能有骨赘，关节间隙可疑变窄；3.II级有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；4.III级中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变；5.IV级大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形；（四）临床分期与辩证分型临床分期1.发作期膝关节中度以上疼痛，或呈持续性，重者疼痛难以入眠；膝关节肿胀，功能受限，跛行甚至不能行走；2.缓解期膝关节轻度疼痛，劳累或天气变化时加重，或伴膝关节活动受限。辩证分型1.气滞血瘀证1）主症关节疼痛如刺，休息后痛反甚。2）次症面色黧黑。3）舌象与脉象舌质紫暗，或有瘀斑；脉沉涩。2.寒湿痹阻证1）主症关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减。2）次症腰身重痛。3）舌象与脉象舌质淡，苔白腻；脉沉。3肝肾亏虚证主症关节隐隐作痛。次症腰膝酸软无力。酸困疼痛，遇劳更甚。舌象与脉象舌质红，少苔；脉沉细无力。4.气血虚弱证1）主症关节酸痛不适。2）次症少寐多梦，自汗盗汗，头晕目眩，心悸气短，面色少华。3）舌象与脉象舌淡，苔薄白；脉细弱。（五）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十二五’重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案”。1．诊断明确，第一诊断为膝痹病（膝关节骨性关节炎）。2．患者适合并接受中医治疗。（六）标准住院日为≤21天。（七）进入路径标准1．第一诊断必须符合膝痹病和膝关节骨性关节炎的患者。2．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3．各种保守治疗无效半年以上，X线片显示为晚期改变，有全膝置换术指征者，不进入本路径。（八）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（九）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血（2）肝功能、肾功能、血糖、血沉、凝血功能（3）C-反应蛋白（4）膝关节X线片（5）心电图（6）胸部透视或胸部X线片2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如骨代谢指标、ASO、类风湿因子、血脂、关节液检查等。（十）治疗方法非药物治疗1.健康教育1）治疗目的改善症状，延缓病情发展；2）教育患者认识疾病，树立信心，医患合作，合理锻炼，适当减肥。2.医疗练功在医生指导下进行直腿抬高、慢跑、骑车、游泳、太极拳、八段锦等练功疗法。3.针灸包括毫针针刺法、刺络拔罐法、温针、灸等。一般采用局部取穴和循经取穴结合的方法。常用穴位包括血海、膝眼、委中、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里等，配穴可选用阿是穴及痛处所属经脉络穴。4.手法包括点按、揉按、拿捏、屈伸、弹拨、拔伸等理筋，整骨多种手法。5.针刀可在髌上囊、髌下脂肪垫、内膝眼、外膝眼、胫侧副韧带、髂胫束，鹅足囊等膝关节周围部位实施针刀疗法。6.理疗常用方法包括热疗、冷疗、电疗、磁疗、红外线照射、水疗、蜡疗、超声波及离子导入法。7.其它发作期可借助拐杖、助行器等，减少受累关节负重。根据膝关节内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或鞋垫。药物疗法1.局部用药1）中药外用中草药外用主要包括熏洗、熏蒸、敷贴、热熨和离子导入；中成药外用主要包括各种贴膏、膏药及药膏等2）西药外用主要包括非甾体类抗炎药的乳胶剂、膏剂、贴剂和擦剂3）西药注射采用玻璃酸钠、医用几丁糖（关节腔注射液）等进行关节腔内注射，必要时可慎重使用糖皮质激素2.全身用药1）中草药（1）气滞血瘀证采用活血化瘀、通络止痛法、选用血府逐瘀汤（《医林改错》）等加减治疗（2）寒湿痹阻症采用温经散寒、养血通脉、选用蠲痹汤（《医宗金鉴》）等加减治疗（3）肝肾亏虚证采用滋补肝肾法，选用左归丸（《景岳全书》）等加减治疗（4）气血虚弱证采用补气养血法，选用八珍汤（《丹溪心法》）等加减治疗2）中成药可辩证使用中成药治疗3)西药主要包括镇痛药、非甾体类抗炎药及改善病情类药物手术疗法包括关节冲洗术、关节镜术、截骨矫形术和人工关节置换术。（十一）出院标准1．肿胀、疼痛、关节活动障碍等症状好转或消失；2．日常生活、工作能力基本恢复。（十二）有无变异及原因分析1．在治疗过程中发生了病情变化，或辅助检查结果异常，需要复查和明确异常原因，从而延长治疗时间和增加住院费用或退出本路径。2．临床症状改善不明显，导致住院时间延长或退出本路径。3．治疗过程中出现严重并发症时，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。