膝痹诊疗方案

1膝痹（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案（2016年）膝痹是由风、寒、湿之邪侵袭人体，闭阻膝部经络，致气血运行不畅，膝关节周围筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。骨性关节炎是由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患。临床表现以膝关节周围酸痛重着、活动不利等为主要症状者，按膝痹辨证论治。一、诊断（一）疾病诊断。1．中医诊断参照1995国家中医药管理局发布的《中华人民共和国中医药行业标准》中的《中医病证诊断疗效标准》有关“骨痹”的诊断。（1）病史①发病前多有受寒、受潮或外伤史。②有长期的膝关节的肿痛史。（2）全身症状①全身乏力、沉重酸胀。②低热或恶风寒。（3）关节症状①膝关节固定性剧烈疼痛。②膝关节肿胀，或有积液。③关节屈曲难伸，或有僵直、畸形。22．西医诊断参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》（2007年版）。（1）近1个月内反复膝关节疼痛。（2）X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成。（3）关节液(至少2次)清亮、粘稠，WBC2000个/ml。（4）中老年患者(大于40岁)。（5）近一个月反复发生的晨僵感持续30min。（6）活动时有骨摩擦音(感)。综合临床、实验室及X线检查，符合（1）（2）或（1）（3）（5）（6）或（1）（4）（5）（6）条，可诊断为膝骨关节炎。（二）证候诊断1．风寒湿痹证（1）寒胜痛痹证：肢体关节痛剧，遇寒痛甚，得热痛缓，重者关节屈伸不利。舌淡苔白，脉弦紧或沉迟。（2）湿胜着痹证：关节沉重酸胀疼痛，重者关节肿胀散漫，重着不移，四肢活动不便。舌质淡，苔白腻，脉濡缓或滑。2．风湿热证关节疼痛，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，可伴有发热、汗出、口渴等。舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。3．痰瘀痹阻证3痹症日久不愈，关节刺痛，痛处不移，甚至关节变形，屈伸不利，关节、肌肤色紫暗，肿胀，按之稍硬，有痰核硬结或瘀斑，肢体顽麻，面色暗黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌质紫暗或瘀斑苔白腻，脉象弦涩。4．肝肾亏虚证痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，或五心潮热。舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。二、治疗(一)常规治疗1．药物疗法（1）中药汤剂①风寒湿痹证1）寒胜痛痹证治法：散寒通络，祛风除湿。推荐方药：乌头汤加减。制川乌、麻黄、芍药、黄芪、甘草。中成药：大活络胶囊、复方夏天无片、正清风痛宁缓释片。2）湿胜着痹证治法：除湿通络，祛风散寒。推荐方药：薏苡仁汤加减。薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎。中成药：大活络胶囊、复方夏天无片。②风湿热证治法：清热通络，祛风除湿。4推荐方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。知母、炙甘草、石膏、粳米、桂枝加防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡仁、半夏、蚕沙、赤小豆。中成药：滑膜炎片等。③痰瘀痹阻证治法：化痰行瘀，蠲痹通络。推荐方药：双合汤加减。当归、川芎、白芍、生地黄、陈皮、半夏(姜汁炒)、茯苓、桃仁、红花、白芥子、甘草。中成药：大活络胶囊、仙灵骨葆胶囊。④肝肾亏虚证治法：补益肝肾，强壮筋骨。推荐方药：独活寄生汤加减。独活，桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、当归、芍药、干地黄，甘草。中成药：仙灵骨葆胶囊、壮骨关节胶囊、藤黄健骨丸。（2）中药注射液①血塞通粉针：200mg～400mg加入5%～10%葡萄糖注射液静滴，250～500mL静滴，1次/日，14次为1疗程。②疏血通注射液：6ml或遵医嘱，加于5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）250ml～500ml中，缓慢滴入，1次/日，14次为1疗程。（3）中药外治疗法包括中药溻渍、膏药贴敷、涂膜剂、气雾剂等。①．中药塌渍5(1)作用：温通经络、活血化瘀、祛风散寒、补益肝肾。（2）适应症：膝痹风寒湿痹证、痰瘀痹阻证腰痛。（3）禁忌症①过敏体质。②皮肤破损。③患严重内科疾病。（4）处方：三七、土元、血竭、冰片、鸡血藤、红花、煅自然铜、川牛膝、制没药、制乳香、姜黄、独活、羌活、麻黄。（5）操作：将中药浸渍好的纱布置于患处皮肤上，外覆保鲜膜，红外线灯进行局部照射（灯与皮肤间距离约10～15cm）30分钟，温度以病人患部感觉舒适为宜。1次／日，10天为1个疗程。②膏药贴敷，将通络祛痛贴或如通络祛痛膏、狗皮膏等贴患处，日1次。③疏痛安涂膜剂或雪山金罗汉止痛涂膜剂涂患处，日2～3次。④云南白药气雾剂，喷患处，日3～5次。（4）西药常用的口服药有右旋布洛芬胶囊、氨基葡萄糖胶囊、氯诺昔康针、扶他林乳膏、吡罗昔康贴片等；重度骨质疏松者可用密盖息、钙尔奇；关节液缺乏者可给予关节腔内注射玻璃酸钠注射液，激素（地塞米松针、复方倍他米松针），若疼痛剧烈可选用氯诺昔康针静脉滴注。2．针刺疗法（1）作用：疏通经络、扶正祛邪和协调阴阳。6（2）适应症：各型膝痹。（3）禁忌症①部位禁忌：重要脏器部位，大血管所过之处，重要关节部位。②腧穴禁忌：孕妇禁针合谷、三阴交、缺盆、腹部以及腰骶部腧穴，小儿禁针囟会，女子禁针石门。③有出血性疾病的患者。④皮肤感染，溃疡，瘢痕和肿瘤部位。（4）处方①主穴：梁丘、血海、内、外膝眼、阳陵泉、阿是穴。②配穴：痛痹加关元温补阳气，较重者可配合火针；着痹加阴陵泉健脾除湿；热痹加大椎泻热；痰瘀痹阻加丰隆；肝肾亏虚加太溪、三阴交。（5）操作：选穴，常规消毒进针部位，选取合适的毫针，选择相应进针方法，进针。得气后调节针感，留针20～30分钟后用左手拇（食）指端按压在针孔周围皮肤处，右手持针柄慢慢捻动将针尖退至皮下，迅速拔出，随即用无菌干棉球轻压针孔片刻，防止出血。日1次，10次为一疗程。根据我院著名针灸医师王民集教授经验，结合我科实际将耳针或耳穴贴压纳入到方案中。主穴：耳针或耳穴贴压：主穴：膝、神门。配穴：肝、肾及相应部位。耳针每次30分钟，3日1次，耳穴贴压3天更换1次，疼痛时按压穴位。揿针疗法，又称埋针疗法、皮内针疗法。是以特制的小型针具固定于腧穴的皮内或皮下，进行较长时间埋藏的一种方法。埋针疗法能给皮部以7弱而长时间的刺激，调整经络脏腑功能，以达到防治疾病的目的。选穴：同针刺疗法操作：在所选穴埋入揿针后，让患者活动感觉一下患部，寻找出阿是穴后再补埋刺1~2枚揿针。每次埋针2天，嘱患者在埋针期间按压使局部有针感。5次为一个疗程。3．灸法（1）作用：温通经络、活血化瘀、祛风散寒、补益肝肾。（2）适应症膝痹风寒湿痹证及痰瘀痹阻证。（3）禁忌症①凡属实热证或阴虚发热、邪热内炽等证。②妊娠期妇女的腰骶部、下腹部、阴部等禁灸。③极度疲劳，过饥、过饱、酒醉、大汗淋漓、情绪不稳。④艾叶过敏。（4）操作①艾条灸风府、大椎、至阳循经往返悬灸10～15分钟，每日1次，10次1疗程。②温灸盒灸取20mm～30mm长的艾段6～8段，点燃后放入温灸盒内的金属网上，将温灸盒置于患部进行灸治。每次30～40min，日1次，10次一疗程。4．推拿疗法（1）作用：疏通经络，行气活血；理筋整复，滑利关节；调整脏腑功能，8增强抗病能力。（2）适应症：除风湿热证外的膝痹各证型。（3）禁忌症①急性膝关节损伤。②各种骨折、骨关节结核、骨髓炎、骨肿瘤、严重的老年性骨质疏松症。③严重的心、肺、肝、肾功能衰竭的病人或身体过于虚弱者。④有出血倾向或有血液病的患者。⑤妊娠3个月以上的妇女的腹部、臀部、腰骶部。（3）操作①患者仰卧位，膝下垫一软枕，先以扌衮法施术于大腿股四头肌、内收肌肌群，并按揉鹤顶、血海、梁丘等穴。②以按揉与轻度弹拨法交替作用在髌韧带、内外侧副韧带，重点在鹤顶、内外膝眼、足三里、阳陵泉、血海、梁丘等穴周围进行治疗，对有关节积液者只点穴不按揉弹拨。③患者俯卧位，以扌衮法施术于大腿后侧、腘窝及小腿后侧，并按揉委中穴。④仰卧位牵抖下肢，敲法结束。5．拔罐（1）作用：逐寒祛湿、祛除瘀滞、疏通经络、行气活血、消肿止痛、拔毒泻热。(2)适应症：膝痹风寒湿痹证、痰瘀痹阻证。(3)禁忌症9①凝血机制障碍，如血友病、紫癜、白血病等。②皮肤严重过敏或皮肤患有疥疮等传染性疾病者。③恶性皮肤肿瘤患者或局部破损溃烂、外伤骨折者。④妊娠期妇女的腹部、腰骶部及乳部，妇女经期。(4)操作：取合理体位，暴露拔罐部位，注意保暖。选择拔罐部位。点燃的火焰在火罐内转动，使其罐内形成负压后并迅速叩至已选择的拔罐部位上，适时留罐。留罐过程中要随时观察火罐吸附情况和皮肤颜色。5～10min后一手持罐一手轻按火罐边缘进气、取罐。依病情需要每周2～3次。6．物理疗法（1）电脑中频脉冲治疗①作用：消炎，镇痛，防止肌肉萎缩，提高平滑肌张力，调节自主神经功能。②适应症：慢性肌肉劳损，脊柱相关性疾病如颈椎病，腰椎病、膝关节病等。③禁忌症：急性炎症、恶性肿瘤、局部金属异物、心脏部位、孕妇腰腹部、带有心脏起搏器者。④操作方法：患者取舒适体位，暴露施治部位；选好电极、衬垫，确定放置方法，先将衬垫用水浸湿，金属板极不可直接接触患者皮肤；调整输出旋钮在零位，选择适宜的程序，开启电源，缓慢增加电流，至患者能耐受为止；治疗完毕，缓慢将电流降至零，关闭电源，取下电极板，整理好设备。每次20分钟，日1次，10日为一疗程。10（2）红光治疗①作用：消肿、消炎、镇痛。②适应症：项痹各证型。③禁忌症：有光敏反应史；恶性肿瘤、出血性疾病、急性感染期患者及各种严重的心脑血管疾病。④操作：接通220V电源，打开开关；使红光输出口对准病灶，灯泡到皮肤距离为0.5-1cm；将工作时间调整到所需的治疗时间；按“开/关”键开始治疗，治疗完毕，拔去电源即可。日1次，10日为一疗程。（3）偏振光治疗仪①作用：具有消炎、消肿、止痛、促进新陈代谢、调整脏腑机能作用。②适应症：骨源性疼痛：颈椎病变引起的上肢痛及麻木、肩周炎、网球肘、腱鞘炎、腰骶椎病变引起的腰腿痛、关节炎、足跟痛等。神经源性头痛：三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、偏头痛。面神经麻痹、面积痉挛、中风后遗症肢体功能障碍等。③禁忌症：I、眼睛、性腺、孕妇腹部。II、恶性肿瘤。III、心脏安放起搏器者不宜照射星状神经节。IV、对光线过敏。11V、有出血性疾病。VI、新生儿、婴儿。VII、医师认为不适宜使用超激光照射治疗。④操作：打开机器后部开关，调好参数，将时间设定为20min，将探头对准患处，探头据皮肤1cm左右，时间停止后关闭电源。每日1次，10日为一疗程。（二）特色治疗1．小针刀治疗（1）作用：松解膝关节周围软组织病灶粘连和挛缩，恢复软组织的动态平衡。（2）适应症：膝骨性关节炎符合以下条件者。①患者自觉某处酸痛不适、压痛明显点。②筋膜韧带挛缩、结疤处、软组织高应力点，触诊可摸到皮下条索状或片状或块状硬物、结节。③影像学所见软组织高密度区。（3）禁忌症①施术部位有皮肤感染，肌肉坏死者。②施术部位有重要神经血管或有重要脏器而施术时无法避开者。③凝血机制不良或有其他出血倾向者。④体质极度虚弱不能耐受手术者。⑤精神病人，不能合作者。（4）操作12①物品、药品准备：硬膜外包、各型针刀，利多卡因、生理盐水、VitB12等（其利多卡因浓度控制在0．5%以下）。②体位：根据施术部位，选择俯卧位或侧卧位。③定点：找准压痛点是治疗的关键，要动静结合，找准关键痛点，龙胆紫标记，常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉。④定向：使针刀的刃线与大血管、神经及肌纤维走向相平行，若肌纤维走向与神经、血管方向不一致，则应与神经、血管方向平行进针刀。⑤加压分离：右手拇、食指捏住针柄，其余三指托住针体，稍加压力而不刺破皮肤，使进针点处形成一个长形凹陷，将刀口下的血管、神经分离到刀口两侧。⑥刺入：继续垂直加压，有坚韧感时表明已接近骨质，再稍加压即可刺破皮肤至所需深度。⑦将针刀刺人病变部位，采用纵切，横剥，切开松解等不同刀法，达到削平骨刺、剥离粘连的作用。⑧出针后，无菌棉纱块压迫针孔片刻，待血止后予以创可贴覆盖，观察患者并告知具体相关注意事项，30分钟后如无不适，方可离开或回病房休息。5～7日治疗1次，3次为1疗程。