臂丛神经阻滞麻醉的现状

臂丛神经阻滞麻醉的现状高军任何外科手术都可以在全麻下进行，但麻醉医生掌握了外周神经阻滞并在临床上灵活选择应用，可使麻醉处理更加灵活合理，使患者术中术后更加舒适。臂丛神经阻滞麻醉(下简称臂丛麻醉)不仅适用于手术麻醉，也可用于某些疾病和术后疼痛的治疗。术前用药所需的镇静程度因医师而异。采用引出异感进行神经定位时仅需轻度镇静；采用神经刺激仪时镇静程度较深。神经定位方法筋膜突破法筋膜突破感或突破声的可靠性在儿童可能高于成人，但成功率变异性大。神经定位方法异感法最早由DeJong于1961年应用于临床。理论上引起神经损伤的可能性增高，许多研究者建议避免刻意寻找异感。但其是否确实会增加神经损伤发生率尚未被证实。因此，异感法仍然是临床上被广泛使用的技术。神经定位方法血管旁法最早由Eriksson和Winnie提出。其方法为：上肢外展不超过90度并外旋，在腋部触及腋动脉的搏动的最高点（大致在胸大肌止点处），使用短斜面的阻滞针于动脉的两侧分别进针，如阻滞针进入腋鞘，可感觉到一突破感并能见到针随动脉搏动而摆动。随后注入局麻药。该方法依赖突破感和穿刺针的搏动为针进入腋鞘的标志，往往不甚可靠，造成其成功率不高，且肌皮神经和桡神经往往阻滞不全。神经定位方法动脉壁穿透法CT显示通过透动脉法注入的局麻药呈包绕腋动脉分布，有报道当使用大剂量甲哌卡因其成功率可达90%以上。常用毒性较低的局麻药。该方法实施简单，费时少，注药标志明显。但透动脉法局麻药吸收量较大，不适用于有心血管疾病的病人，且部分学者认为不应人为有意损伤动脉。不过此方法仍不失为不经意刺及动脉后的一种选择。神经定位方法电刺激法1962年开始使用手提式周围神经刺激器，并开始使用绝缘针。原理为通过电流刺激混合神经，引发相应的肌肉收缩并以此作为定位的标志。针尖同神经的距离与可引发相应肌肉运动反应的电流大小呈反比。该方法的优点是定位准确，可为实施者提供反馈，便于教学，时效较高。神经定位方法局部浸润法类似于血管旁法，不刻意寻找异感，而是以血管或神经为中心在它的周围各个象限内作扇状封闭，以期阻滞分布于各个不同象限的所有神经。神经定位方法近期也有采用超声、透视、CT或MRI影像来定位。臂丛神经阻滞的入路从颈椎横突(C5～T1)至腋窝下数厘米，是臂丛鞘的行径，其间各段都可做为臂丛阻滞的入路，可单次注射亦可持续阻滞。按进针的部位进行综述如下肌间沟臂丛神经阻滞穿刺部位在第6颈椎横突水平的前、中斜角肌间沟。国内有作者选C7水平，锁骨上1～1.5cm处进针，取得良好效果[王秀丽，等.中华麻醉学杂志1994，14：63.]。锁骨上臂丛神经阻滞传统锁骨上阻滞法；1964年Winnie根据臂丛鞘的解剖，对传统的锁骨上入路臂丛阻滞法提出异议，认为：①从锁骨中点上1cm处进针，在第一肋面上找异感，气胸的发生率可达1%；②从臂丛解剖关系分析，进针方向不尽合理；③臂丛神经干系上、下重迭越过第一肋，并非水平排列在第一肋面上，用穿刺针沿第一肋面寻找异感，不够合理。据此，Winnie提出锁骨下血管旁阻滞法[庄心良等.现代麻醉学第三版]。喙突下臂丛神经阻滞有国内学者在Whiffler喙突法的基础上，对17例骨科臂丛神经探查手术病人，测量了臂丛神经的深度，即距胸廓的距离以及其在喙突下的位置，提出喙突下臂丛神经阻滞的改进方法。通过10,890例实践，证实麻醉效果佳，成功率97.86%[崔永武，等.中华麻醉学杂志1993，增刊：104]。腋路臂丛神经阻滞是臂丛麻醉的最低位阻滞法，多数在腋动脉的两侧注药，即两针法；本人认为手指扪在腋窝的最高搏动点上，针头与动脉成10～20度角推进，以进至较高的腋鞘位较好；在注射器内保留2～3ml局麻药，在退针少许后再注入，可同时阻滞肋间神经。试验剂量法最好使用套管留置针或头皮针，试验剂量大约5毫升；可反复穿刺，直至引出确切阻滞效果；避免一次注入全量后无麻醉效果的尴尬场面。臂丛麻醉的工具单次阻滞一般选用20～30ml注射器，便于单手回吸和注射；针头采用6号、6号半、7号，根据各年龄组病人需要选用；有人采用6号动脉穿刺外套管针进行穿刺，施行连续臂丛阻滞。局麻药的应用取决于手术时间长效局麻药可能不适合门诊患者外周神经阻滞选用高浓度局麻药是不合理的。局麻药的应用国内常用利多卡因、布比卡因或罗哌卡因，浓度和剂量依病人体质和手术时间而定；氯普鲁卡因1%～2%，最大剂量250mg；丁卡因0.15%～0.3%，最大剂量75mg；利多卡因1%～1.5%，最大剂量500mg；布比（罗哌）卡因0.25%～0.5%，最大剂量100mg。并发症胸部并发症锁骨上入路的气胸发生率较其它入路最高，为1%~6%。气胸症状通常延迟出现，甚至延迟到24小时后。因此臂丛阻滞后常规胸透并不恰当。不合作患者或由于基础疾病使患者不能耐受任何呼吸功能损害者最好避免使用此方法［米勒麻醉学第六版］。并发症肌间沟入路导致膈肌麻痹，即使使用最低浓度局麻药发生率仍高达100%，并伴肺功能降低25%。锁骨上入路的发生率为40%~60%[米勒麻醉学第六版]。其它常见的有颈交感神经阻滞、喉返神经阻滞，一般不需特殊处理，可自行恢复。神经损伤是外周神经阻滞公认的并发症。一份涉及100,000例区域麻醉的系列报道显示，外周神经阻滞并发症的发生率低于椎管内麻醉；腋路的神经损伤的发生率介于1～2%，有报道低于肌间沟入路，多为短暂的神经功能障碍（持续时间小于3个月），永久的神经损伤（持续时间大于3个月）的发生率要低得多（0.5:10000~4.8:10000）。神经损伤危险因素包括神经缺血、穿刺或置管时损伤、感染、麻醉药毒性，以及患者体位、外固定物或止血带卡压、手术损伤等。理论上使用神经刺激器辅助定位有助于增加成功率和避免神经损伤发生，但未被临床确定。并发症局麻药毒性反应血药峰值可发生于阻滞后的各个时期。毒性反应尤以腋路阻滞者为高，发生率可达1%～10%[庄心良等.现代麻醉学第三版]。预防措施：Yamamoto证实如果局麻药被注射于腋鞘外，其血浆浓度药高于鞘内注射。因此，成功地定位并将局麻药有效地注入腋鞘也是减少局麻药吸收的因素。并发症血管损伤臂丛阻滞穿刺中损伤血管的机会可达1/3，对于透动脉法而言，100%的病人有动脉损伤。其中发生包括短暂的动脉痉挛在内的血管并发症占1%，血肿的发生率占0.2%。在一些小样本的研究中腋部血肿的发生率更高。并发症硬膜外阻滞或全脊髓麻醉肌间沟穿刺入路可能发生，大量局麻药误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔，可引起高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉，易致心跳呼吸骤停，应引起高度警惕。效果评定臂丛麻醉的效果评定目前尚无统一标准。国外70年代按完全、基本完全、部分阻滞和失败四级标准评定。我国许多学者则认为切皮不痛，术中平稳即为完全。神经阻滞的实施方法的多样化，用药量的差异，上肢手术的多样化，加上对其成功的评价标准的不一致，使得许多不同的研究结果大相径庭。成功率国内报道单点法变异较大，在34%~70%间[胡钦擎等神经刺激器辅助定位在臂丛神经阻滞中的应用.中华中西医杂志2004.6.5-11]异感法与神经刺激器辅助定位法效果相似，达到了90%~97%左右超声引导定位甚至有报道达到100%[崔旭蕾等.超声引导肌间沟臂丛神经阻滞的临床应用临床麻醉学杂志2008年1月第24卷第1期]。各方法间缺乏大样本、多中心的研究比较。也缺乏各种入路间效果的比较。其他影响臂丛效果的因素以往认为注药后上肢内收可以促使局麻药向近端扩散从而改善阻滞效果，近期的两项研究表明：即便这样做可以使药液更多地向头端扩散，但这并不能改善神经阻滞效果远端压迫技术通过影像学研究也被认为不能改善扩散和阻滞效果其他影响臂丛效果的因素增加药量不失为一种方法，大剂量的甲哌卡因（750mg）被应用于透动脉技术并获得了较好地效果，但毒性反应的风险也随之上升多点注射技术应该说是提高腋路臂丛效果的更为可行的方法。