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自身免疫性肝病相关背景肝病的相关病因病毒性肝炎（甲-戊型）化学性损伤（药物、酒精等）脂肪代谢异常血管异常遗传代谢性肝脏肿瘤自身免疫性肝病自身免疫性肝病原发性胆汁性肝硬化自身免疫性肝炎原发性硬化性胆管炎对自身免疫性肝病认识以往多见于欧美少见疾病我国十年前消化专著尚未提及视为罕见病（全国病例讨论）临床分型（亚型）尚不明确发病机制不清新近典型的自身免疫性疾病并非少见疾病发病率上升严重威胁人类健康MarshallM.PrimaryBiliaryCirrhosis.TheNewEnglandJournalofMedicine.2005,353,1261~1273自身免疫性肝病发病自身免疫性肝病有较高的流行率自身免疫性肝炎（AIH）170/10万原发性胆汁性肝硬化（PBC）400/10万原发性硬化性胆管炎（PSC）20－130/10万自身免疫性肝病自身免疫性肝病的概念发病机制临床特点及诊断治疗什么是自身免疫性肝病是一组免疫介导的肝脏损伤。呈世界性分布。可并发其它自身免疫性疾病。自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis，PBC）原发性硬化性胆管炎（primarysclerosingcholangitis，PSC）发病机制诱发因素生物因素病毒/细菌/寄生虫化学因素药物/酒精/其他化学物品遗传易感性：与HLA相关发病机制（分子模拟机制）病原体机体组织器官（肝细胞、胆管上皮细胞）B-cell、T-cell化学物品化学修饰相同表位自身抗体正常结构改变靶抗原自身免疫反应临床特点及诊断自身免疫性肝炎（AIH）原发胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）自身免疫性肝炎（AIH）临床特点女性为主最常见症状为乏力、嗜睡转氨酶反复波动特点界面性肝炎高γ球蛋白血症自身抗体（抗核抗体-ANA、平滑肌抗体-SMA、抗肝/肾微粒体抗体1型-抗LKM-1、抗可溶性肝抗原抗体/抗肝胰抗体-抗SLA/抗LP）AIH病理特点炎症位于汇管区，可见淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞浸润。肝实质细胞可见空泡样变性坏死。胆管正常自身免疫性肝炎描述性诊断标准1特征明确可能病毒标志物目前感染的A、B和C型肝炎病毒标志物同“明确”栏阴性。其他致病因素平均酒精消耗量少于25g/天。最近酒精消耗量少于50g/天无已知的肝毒性药物服用史，最近无肝毒性药物使用史。如果有确切的证据表明在戒酒和停用药物后持续存在肝损伤，消耗较多酒精的患者或最近服用肝毒性药物的患者也可包括在内。自身免疫性肝炎描述性诊断标准1特征明确可能血清生化检查血清氨基转移酶的任何异常，特别是同“明确”栏，但如果（但不排除性的）血清碱性磷酸酶不显著Wilson病和血色病被升高。血清α1-抗胰蛋白酶、血清铜和铜排除后，可包括血清蓝蛋白及血清铁、铁蛋白浓度正常。铜、铜蓝蛋白浓度，血清铁和铁蛋白异常的患者。可包括部分血清α1-抗胰蛋白酶缺乏症血清免疫球蛋白总血清球蛋白或γ球蛋白或IgG浓度血清球蛋白或γ球蛋白超过正常上限的1.5倍或IgG浓度超过正常上限的任何升高。血清抗体血清ANA、SMA或抗LKM-1抗体滴度同“明确”栏，但滴度为大于1:80。较低的滴度（特别是抗1:40或以上。这些血清LKM-1≥1:20）在儿童中有显著意义抗体阴性，但也包括其，AMA阴性。他特定的抗体阳性者自身免疫性肝炎描述性诊断标准3肝组织学中度或重度的界板性肝炎.伴或不伴小叶性同“明确”栏肝炎或中央区-汇管区桥接坏死,但需不特征伴胆管病变或明确的肉芽肿或其他提示不同病因的主要病变。特征明确可能AIH诊断的积分系统因素积分因素积分女性+2ALP/AST3-21.5+2γ球蛋白或IgG2+31.5~2+21~1.4+1ANA,SMA或抗LKM11:80+31:80+21:40+11:40AMA+-4病毒指标阳性-3阴性+3HLA-DR3或HLA-DR+1肝毒性药物应用阳性-4阴性+1酒精摄入25g/d+260g/d-2共存自身免疫性疾病-2其他肝脏相关性抗体-2界面性肝炎+3浆细胞浸润+1玫瑰花型肝细胞+1非特征性表现-5胆道病变-3其他表现（脂肪变，结节）-3治疗反应完全+2复发+3治疗前：积分15，确诊；积分10～15，疑诊。治疗后：积分17，确诊；积分12～17，疑诊。特征Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型自身抗体ANA，SMA抗LKM-1SLA/抗LP年龄(岁)10～202～1430～5045～70女性（﹪）708990免疫性疾病（﹪）173458高γ-球蛋白血症++++++低血清IgA-+-对类固醇的反应++++++++发展为肝硬化（﹪）458275AIH分型临床特点及诊断自身免疫性肝炎（AIH）原发胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）原发性胆汁性肝硬化临床特点约90%的患者为妇女发病年龄为30～65岁,平均50～55岁常有乏力、瘙痒或伴有黄疸的胆汁淤积表现（脂黄瘤）生化血清碱性磷酸酶(ALP)或γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)显著升高，在正常的4～5倍或更高谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）轻度升高肝内胆汁淤积：胆红素增高，以直接胆红素为主高胆固醇血症（80%的患者）原发性胆汁性肝硬化临床特点生化检查自身抗体阳性抗线粒体抗体（AMA-M2）阳性（最突出的血清标志物，90%～95%的患者阳性）其他非特异性抗体（抗核抗体、GP210、SP100、类风湿因子、抗甲状腺抗体）原发胆汁性肝硬化（PBC）病理学检查及其分期病理学特征慢性非化脓性破坏性胆管炎病理分期1期汇管区局限性炎症2期正常胆管数目减少，炎症从汇管区延伸到周围肝实质3期汇管区纤维间隔形成4期终末期，伴再生结节的肝硬化原发胆汁性肝硬化（PBC）病理学检查及其分期原发胆汁性肝硬化（PBC）诊断标准有乏力、瘙痒或伴有黄疸的胆汁淤积表现AMA阳性，免疫荧光法≥1:40，或ELISA法AMA-M2＞1:100，常伴有IgM增高血清碱性磷酸酶(ALP)或γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)水平升高肝活检胆管破坏、减少AMA-M2阴性者有GP210或SP100存在临床特点及诊断自身免疫性肝炎（AIH）原发胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）原发性硬化性胆管炎（PSC）临床特点可发生于任何年龄60%～70%的病例发生于45岁以下的年龄组，青年组更多见，婴幼儿及儿童亦有发病者男性发病多于女性，男女发病之比为3:150%～70%的PSC者伴有炎症性肠病（IBD），最常见为慢性溃疡性结肠炎原发性硬化性胆管炎临床症候隐匿性大多数病人无临床症候或有非特异性症候（乏力、ALP升高）慢性胆汁淤积性症候肝功能减退（乏力、体重减轻）胆汁淤滞（黄疸、瘙痒、脂肪泻、骨质疏松、脂溶性维生素缺乏症）细菌性胆管炎。不典型的临床表现酷似AIH原发性硬化性胆管炎（PSC）临床特点实验室检查血常规白细胞计数升高，以淋巴细胞为主，部分病人（5%）嗜酸性粒细胞计数增多生化检查血清碱性磷酸酶（ALP）升高，血清转氨酶（ALT、AST）轻度升高，一般低于正常值的3倍，血清直接胆红素、胆汁酸明显升高，血清总胆固醇、磷脂水平明显升高，部分病人血清白蛋白降低、凝血酶原时间（PT）延长原发性硬化性胆管炎（PSC）免疫学检查30%高γ-球蛋白血症，血清pANCA增多影像学检查ERCP、MRCP胆道系统呈多灶性狭窄，狭窄节段分布，狭窄上端胆管扩张，影像上呈串珠样改变原发性硬化性胆管炎（PSC）影像学检查MRCPERCP原发性硬化性胆管炎（PSC）诊断标准排外继发性硬化性胆管炎的病因AIDS的胆管病胆道肿瘤（以往未曾诊断PSC者）胆道手术创伤胆总管结石先天性胆管异常侵蚀性硬化性胆管炎缺血性胆管狭窄毒物/动脉内灌注氟氧尿嘧啶引起的胆管狭窄自身免疫性肝病的治疗自身免疫性肝炎（AIH）原发胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）自身免疫性肝炎（AIH）治疗手段药物治疗免疫抑制剂皮质类固醇激素和硫唑嘌啉(标准治疗)其他免疫抑制剂:环胞素/FK-506/抗代谢药(MMF)/布地奈得非免疫抑制剂熊去氧胆酸D-青霉胺肝移植自身免疫性肝病的治疗自身免疫性肝炎（AIH）原发胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）原发胆汁性肝硬化（PBC）治疗手段药物治疗熊去氧胆酸(首选)剂量13～15mg/(kg.d)腺苷蛋氨酸免疫抑制剂原发胆汁性肝硬化（PBC）药物治疗比较药物疗效副反应皮质激素可能+硫唑嘌啉甚微+环胞菌素无效++D-青霉胺无效++氨甲喋啉仍在试用+秋水仙碱甚微0熊去氧胆酸肯定0-原发胆汁性肝硬化（PBC）治疗并发症肝移植自身免疫性肝病的治疗自身免疫性肝炎（AIH）原发胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）原发性硬化性胆管炎（PSC）PSC治疗目前尚无特效药物。治疗目的是减轻胆汁淤积，改善症状和延缓疾病进展。肝移植原发性硬化性胆管炎（PSC）胆汁淤积的治疗熊去氧胆酸13～15mg/(kg.d)腺苷蛋氨酸原发性硬化性胆管炎（PSC）免疫抑制剂皮质激素硫唑嘌啉环胞菌素FK-506布地奈得氨甲喋啉效果不佳影像学诊断的价值在AIH、PBC的诊断中缺乏特异性MRCP、ERCP在PSC的诊断中有重要价值若MRCP、ERCP发现异常肝外及（或）肝内胆道系统呈典型的节段性狭窄或串珠样改变，高度提示PSC治疗及预后治疗AIH糖皮质激素PBC以熊去氧胆酸作为首选,效不佳时加用糖皮质激素PSC熊去氧胆酸治疗及预后预后AIH以糖皮质激素治疗，血清学及免疫学各项指标改善明显，目前仍维持治疗PBCⅠ、Ⅱ期患者疗效好，血清学、免疫学和组织学各项指标改善明显，目前仍以熊去氧胆酸维持治疗Ⅲ、Ⅳ期患者疗效差，多数以熊去氧胆酸治疗；部分加糖皮质激素维持治疗，少数死亡或肝移植PSC以熊去氧胆酸治疗，合并干燥综合征，加用小量糖皮质激素问题与思考：自身免疫性肝病与其他肝病的关系共同的免疫发病机制自身免疫性肝病的发病由免疫功能的紊乱所致免疫因素参与了药物性肝炎、酒精性肝病、病毒性肝炎的肝损伤有无因果、是否导致疾病的重叠发生？药物性肝炎、酒精性肝病、病毒性肝炎是否会导致自身免疫性肝病，或者他们是否会重叠发生？目前有观点认为AIH的发病与丙型肝炎有密切关系