自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议

自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议自身抗体检测是自身免疫病诊治中的重要工具，随着早期诊断、规范化治疗的开展，自身抗体检测在疾病诊断、监测及预后评估中发挥的作用也日益受到重视。但是，由于目前自身抗体检测缺乏统一的标准化检验方法，加上工作条件、传统诊疗习惯、结果判读以及医疗保险限制等因素的影响，导致自身抗体检测在临床应用上存在着不统一、不规范现象。因此，制定适合我国国情的临床应用建议十分必要，可为广大临床医师和检验医师提供参考。《自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议》（以下简称为《建议》）形成分3步进行。首先由来自全国大型教学医院风湿免疫科医师通过检索国内外文献并结合中国实际情况起草《建议》草案，然后将该草案提交由风湿免疫科、检验科、消化科、血液科、神经内科等组成的专家组讨论，补充和提出修改意见，修改后的草案再次由起草成员讨论，形成初步建议，并对每项建议条目进行解读。最后提交由中国免疫学会临床免疫分会专家进行投票评分（Delphi评分，分值0—10分，0分表示完全不赞同，10分表示完全赞同），计算所有专家打分的x+s作为每条建议的专家认可度。《建议》包括13条，每一条都附有基于GRADE法的证据分级、证据质量和专家认可度及其95%可信区间（95%CI）。1自身免疫病概述自身免疫病是由于免疫功能紊乱，机体产生针对自身抗原的病理性免疫应答反应而引起器官或系统损伤的一类疾病。根据临床表现和病变累及的范围，自身免疫病可以分为系统性和器官特异性，前者以SLE、SSc、RA、APS等为代表；后者包括自身免疫性肝炎（AIH）、PBC、自身免疫性甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病等。自身免疫病的发病机制尚不完全清楚，目前认为是遗传易感个体在环境因素如感染、紫外线、肿瘤及药物等多种因素共同作用下发生。自身免疫病通常伴随免疫系统功能紊乱、自身反应性T细胞、B细胞的活化和自身抗体、炎性因子的产生。由于自身抗体的产生是自身免疫病的基本特征之一，因而，自身抗体本身就成为大多数自身免疫病的血清学标记物。2自身抗体的分类、临床意义和检测方法2.1系统性自身免疫病相关自身抗体2.1.1ANA：ANA是一组将自身真核细胞的各种成分脱氧核糖核蛋白、DNA、可提取核抗原和RNA等作为靶抗原的自身抗体的总称，是自身免疫病最重要的诊断指标之一。ANA的检测方法很多，目前间接免疫荧光法（IIF）仍然是ANA检测首选方法。ANA阳性提示体内存在一种或多种自身抗体，应结合其他临床资料判定其意义。2.1.2抗ENA抗体谱：ANA的靶抗原众多，采用盐析法从细胞核中提取出来，且不含DNA的一类抗原统称为ENA。临床常用抗ENA抗体主要包括抗Sm、U1-RNP、SSA、SSB、Jo-l、Scl-70和核糖体P蛋白抗体等。抗U1-RNP抗体可在多种风湿性疾病出现，但高滴度抗U1-RNP抗体对MCTD有诊断意义。抗Sm抗体是SLE高度特异性的血清学标记物，在一些检测方法中常与抗U1-RNP抗体相伴出现，目前由于重组抗原的应用，可以出现单独抗Sm抗体阳性。抗SSA抗体和（或）抗SSB抗体阳性是诊断SS的血清学标准。抗SSA抗体的靶抗原由相对分子质量为60000和52000的2种蛋白质组成，抗SSA-52000可出现在多种自身免疫病中，一般不作为诊断依据；抗SSA-60000抗体与SS密切相关。抗SSB抗体是SS的特异性抗体。抗Scl-70抗体是SSc分类标准中的血清学标记物，与预后不良、肺纤维化、心脏病变有关。抗着丝粒蛋白（CENP）抗体是局限型SSc特异性的血清学标记物，提示预后良好。抗Jo-l抗体属于抗氨基酰tRNA合成酶抗体群，在DM或PM患者中的阳性率约为25%～30%，该自身抗体群还包括抗PL-7、PL-12、EJ等。抗Mi-2抗体几乎只出现于DM患者，阳性率约为20%。抗PM-1抗体是PM较特异的自身抗体，在PM患者中阳性率约为13%。目前，这些自身抗体的常用检测方法是ELISA和免疫印迹法。2.1.3抗dsDNA抗体：该自身抗体对诊断SLE有较高的特异性（95%），是SLE分类标准之一。其抗体滴度在多数SLE患者中与病情活动程度相关，可作为治疗监测和预后评价的指标，并与SLE患者的I肾损害相关。目前公认的检测方法为IIF、放射免疫法（Farr法）和ELISA法。2.1.4抗核小体抗体（AnuA）：AnuA可出现于SLE的早期，并且敏感性、特异性均较高。在SLE患者中阳性率为50%~90%，特异性90%。常用的检测方法为ELISA。2.1.5抗Clq抗体：抗Clq抗体除与低补体血症荨麻疹性血管炎、RA等相关外，与SLE患者并发LN及其活动性也密切相关。常用的检测方法是ELISA。2.1.6抗磷脂抗体谱：抗磷脂抗体谱主要包括狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂（CL）抗体、抗β2糖蛋白I（β2GPI）抗体、抗凝血酶原（PT）抗体和抗磷脂酰丝氨酸（PS）抗体等，在我国SLE患者中检出率约为20%~30%，是SLE预后不良的重要标志。检测LA或抗CL-IgG/lgM或抗β2GPI-IgG/lgM是诊断APS的血清学标准。LA通过体外凝血时间来定性测定，其他抗体常通过ELISA的方法进行定量检测。2.1.7ANCA：ANCA的靶抗原有十余种，与临床最相关的是蛋白酶3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO），两者与ANCA相关血管炎，即肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）、显微镜下多血管炎（MPA），以及这些疾病的肾脏表现密切相关。IIF和ELISA联合应用是检测ANCA的最佳方法。2.1.8抗内皮细胞抗体（AECA）：AECA与血管炎和多种风湿病中的血管内皮损伤有关，如白塞病、肉芽肿性多血管炎、SLE、SSc、过敏性紫癜肾炎（HSPN）等。抗体滴度与病情活动性具有相关性。目前检测AECA常用的方法是ELISA和IIF。2.1.9RF：lgM-RF是RF主要类型，在RA患者中的阳性率为70%~90%，是2010年ACR/EULAR颁布的RA分类标准中的血清学检测项目之一。另外，IgA-RF和IgG-RF对RA的诊断也可能有一定提示意义。免疫比浊法、ELISA和化学发光法是目前常用的RF定量检测方法。除RA外，RF也可见于其他自身免疫病、多种感染以及肿瘤性疾病等。2.1.10抗瓜氨酸化蛋白/肽抗体（ACPA）：ACPA是一组对RA高度特异的自身抗体。AKA/APF属于抗丝聚蛋白抗体（AFA）群，可出现在RA早期，同时与RA病情活动性指标呈正相关，目前常用检测方法为IIF。抗CCP抗体是RA最新的分类标准中的血清学检测项目之一，敏感性、特异性均较好。抗瓜氨酸化波形蛋白抗体对RA也有一定的诊断价值。目前，抗CCP抗体和抗瓜氨酸化波形蛋白抗体检测的最常用方法是ELISA。2.2自身免疫性肝病相关自身抗体2.2.1AIH和PBC相关ANA谱：ANA在AIH患者中阳性率可高达70%~80%，是疾病诊断评分的指标之一，但是缺乏疾病特异性。PBC患者ANA阳性率为50%左右，在抗线粒体抗体（AMA）阴性PBC患者中的阳性率可达85%。抗Spl00抗体和抗PML抗体在PBC患者中的阳性率分别可达30%和20%。抗gp210抗体和抗p62抗体在PBC患者中的阳性率分别是17%~35%和20%~30%，是PBC高度特异性的标记物（特异性95%）。2.2.2AIH-1型和AIH-2型相关的自身抗体：抗平滑肌抗体（ASMA）和ANA与AIH-1型相对应。IIF是检测ASMA获得最佳特异性和敏感度的方法。抗肝肾微粒体-1（LKM-1）抗体、抗肝细胞溶质-1（LC-1）抗体用来定义AIH-2型，通常用ELISA或免疫印迹法来检测。抗可溶性肝抗原/肝，胰腺（SLAILP）抗体是AIH的特异性抗体，一般不作为AIH分型依据，可通过ELISA或免疫印迹法来检测。2.2.3抗线粒体抗体（AMA）：AMA是PBC的标志性抗体，阳性率90%~95%。根据靶抗原不同分为9个亚类，即M1~M9，与PBC紧密相关的是M2、M4、M8和M9。AMA-M2是PBC特异性和敏感性最强的诊断指标，M4常与M2并存，而M9阳性常提示患者处于PBC的早期。IIF法用于AMA筛查，区分亚型常用ELISA和免疫印迹法。2.3中枢神经系统自身免疫病相关抗体2.3.1抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体：是用来定义“抗NMDAR抗体脑炎”的标志性抗体。此外，抗NMDAR抗体可能与SLE患者神经精神的异常状况相关。2.3.2抗水通道蛋白4（AQP4）抗体：是视神经脊髓炎（NMO）的标志性抗体。可用于NMO与多发性硬化的鉴别，在NMO患者中的敏感性约为58%~76%，特异性可达85%~99%。IIF或基于靶抗原转染细胞的检测（CBA）是首选检测方法。2.3.3其他中枢神经系统疾病相关的自身抗体：抗神经节苷脂抗体与吉兰-巴雷综合征（GuillainBarresyndrome）、多灶性运动神经病、感觉神经病、米-费综合征（Miller-Fishersyndrome）等脱髓鞘外周神经系统病变有关；神经肿瘤抗体如抗Hu抗体、抗Yo抗体、抗Ri抗体、抗CV2抗体等与神经系统副肿瘤综合征密切相关；抗乙酰胆碱受体抗体是重症肌无力确诊的重要参考依据；抗电压门控性钾离子通道（VGKC）复合物抗体、抗电压门控性钙离子通道受体、抗a-氨基-3-羟基-5-甲基异噁唑-4-丙酸（AMPA）受体抗体、抗γ氨基丁酸-B（GABAB）受体抗体、抗甘氨酸受体抗体等与边缘性脑炎、脑脊髓炎、小脑性共济失调等中枢神经系统疾病相关。抗髓磷脂碱性蛋白（MBP）抗体、抗髓磷脂少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体等可能与多发性硬化的致病机制有关。2.4其他自身抗体2.4.1甲状腺相关自身抗体：抗甲状腺球蛋白（TG）和抗甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体是桥本甲状腺炎等自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体，也可作为产后甲状腺炎、无痛性格雷夫斯病等甲状腺疾病诊断的参考指标。抗促甲状腺素（TSH）受体抗体是诊断格雷夫斯病的重要依据，敏感性约为95%，特异性可达99%。化学发光免疫测定（CLIA）、Farr法和ELISA是目前检测这些自身抗体的常用方法。2.4.2胰腺相关自身抗体：胰岛细胞自身抗体（ICA）、抗胰岛素自身抗体（IAA）、抗谷氨酸脱羧酶65（GAD65）抗体和抗胰岛瘤抗原-2（IA-2）抗体是诊断1型糖尿病、成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）的重要参考指标。灵长类胰腺冰冻组织切片为基质的IIF是检测ICA的标准方法，其他3种抗体的检测常用ELISA和放射性免疫分析。2.4.3乳糜泻（CD）相关抗体：抗肌内膜抗体（EMA）、抗组织谷氨酰胺转移酶（tTG）抗体是诊断麸质敏感性肠病或乳糜泻的首选检测项目。抗去酰胺基麦胶蛋白肽（DGP）抗体检测是乳糜泻相关自身抗体谱的重要补充，尤其适用于2岁以下婴幼儿乳糜泻患者。EMA采用IIF检测，抗tTG抗体和抗DGP抗体的检测方法为ELISA。2.4.4生殖相关自身抗体：抗卵巢抗体与女性的卵巢功能早衰（POF）和自身免疫性不孕症有关，检测方法有ELISA和IIF。抗精子抗体与男性及女性的不育不孕症有关，这类抗体主要影响配子发育和受精，检测方法有ELISA、IIF、混合性抗免疫球蛋白反应等。3自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议本《建议》可为广大临床医生和检验医师在日常诊疗实践中拟定检测项目及检测流程时提供参考。自身抗体检测的合理应用有赖于检验医生和临床医生的共同合作。3.1《建议》十三条见表1。3.2《建议》解读3.2.1对临床怀疑有自身免疫病的患者建议进行自身抗体的检测：疾病分类或诊断标准中列出的自身抗体应在检测之列。需要结合患者病史、症状、体征及自身抗体水平等对自身免疫病进行诊断及鉴别诊断。由于自身抗体在自身免疫病的诊断及病情评估中有重要意义，因此建议在临床怀疑有自身免疫病的患者中进行检测，并且在患者治疗过程中，也建议选择性复查自身抗体，用于评估疗效及指导治疗。非自身免疫病患者或少数健康人群在没有自身免疫病临床特