脓毒血症护理查房报告20150828-单杰2003版

扬州市江都人民医院ICU——单杰护理查房中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）脓毒症诊断标准脓毒症流行病学概念脓毒症概念是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）,感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。根据病情轻重可分为脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒症休克。脓毒症+机体器官血流灌注不足或功能障碍感染+SIRS经液体复苏仍然存在脓毒症诱发的休克状态严重脓毒血症脓毒血症脓毒症休克1991年ACCP和SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义：感染菌血症全身性炎症反应综合征脓毒血症重度脓毒血症脓毒血症休克多器官功能障碍综合征脓毒症全身炎症反应综合征（SIRS）：是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应并至少有以下临床表现中的2项：1）体温38℃或36℃2）心率90次/分3）呼吸20次/分或过度通气,PaCO232mmHg4）血白细胞计数12*109/L或4*109/L（12000/μl或4000/μl或未成熟粒细胞10%）毒血症是指细菌产生的毒素吸收入血引起的全身反应菌血症(bacteremia)细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现败血症(septicemia)病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒学症状的急性全身性感染。一般以急性起病、寒战高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现多器官功能障碍综合征（MODS）指严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。MODS感染性休克脓毒血症败血症菌血症真菌病毒寄生虫血源性感染菌血症败血症其他SIRS其他创伤烧伤胰腺炎10护理查房中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）脓毒症诊断标准脓毒症流行病学概念美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000病死率高达30%～50%每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因死亡率与急性心梗相近！原发感染部位的变化•1990年以前:腹部•目前:肺部其中:肺炎40%•腹腔内感染20%•导管和原发性菌血症15%•泌尿系感染10%病原微生物学（严重脓毒症和休克）•革兰阴性菌，以往多•革兰阳性菌•真菌•寄生虫感染约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大细菌内毒素炎症介质免疫功能紊乱肠道细菌/内毒素移位凝血功能紊乱基因多态性15护理查房中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）脓毒症诊断标准脓毒症流行病学概念1.一般临床特征2.炎症反应指标3.血流动力学4.器官功能障碍5.组织灌注指标已明确或疑似的感染,同时含有下列某些征象1.一般临床特征：①发热（体温38.3℃）；②低体温（体温36.0℃）；③心率90次/分；④气促；⑤精神状态改变；⑥明显水肿或液体正平衡（24小时超过20ml/Kg）；⑦高血糖症(血糖7.7mmol/L)且无糖尿病史。2.炎症反应指标①白细胞增多（WBC12000/ul）；②白细胞减少（WBC4000/ul）；③WBC正常但幼稚白细胞总数超过10%④血浆C反应蛋白正常2个标准差；⑤血浆降钙素原正常2个标准差3.血流动力学低血压[（收缩压90mmHg）,平均动脉压70mmHg或成人收缩压下降超过40mmHg,或低于年龄段正常值两个标准差]。4.器官功能障碍①低氧血症（Pac2/Fio2300）②急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h）③肌酐升高0.5mg/dL或44.2umol/L④凝血异常（INR1.5或APTT60s）⑤腹胀(肠鸣音消失)⑥血小板减少（PLT10W）⑦高胆红素血症（总胆红素4mg/dL或70umol/L）5.组织灌注指标①高乳酸血症；②毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。严重脓毒症是脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍，下述任意一项：(1)脓毒症所致低血压；(2)乳酸大于正常值；(3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍0.5ml/kg/h至少2h；(4)非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2250mmHg；(5)肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2200mmHg；(6)血肌酐176.8μmol/L(2.0mg/dl)；(7)胆红素34.2μmol/L(2mg/dl)；(8)PLT100000μl；(9)凝血障碍(国际标准化比值1.5)。脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。护理查房中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）脓毒症诊断标准脓毒症流行病学概念2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”（survivingsepsiscampain，SSC）2002年欧美国家多个组织共同发起并签署“巴塞罗那宣言”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指南即SSC指南，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡率。SSC指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修订.中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了'中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)'，本指南形成推荐意见57条，与SSC2012指南比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)液体复苏仍是脓毒症治疗的关键抗感染治疗的重点在于临床可操作性强调器官功能支持中医药中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)初始复苏液体与液体反应性碳酸氢钠血制品缩血管药物正性肌力药物β受体阻滞剂感染机械通气镇静与肌松免疫调理深静脉血栓预防营养支持治疗血糖管理持续性肾脏替代治疗应激性溃疡糖皮质激素中医中药治疗中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：需立即测量CVP和Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平1.初始液体复苏尽早进行最初6h内复苏目标：①中心静脉压8～12mmHg(1mmHg＝0.133kPa)②平均动脉压≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%2.同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标。中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)a)迅速恢复有效循环血容量b)维持血液携带氧的功能c)改善微循环及脏器灌注d)减轻全身炎症反应综合征e)预防或减少MODS中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)容量不足的判断1.四肢冷冰（血管收缩）2.毛细血管再充盈时间延长3.心动过速4.呼吸频率（低灌注时加快）5.代谢性酸中毒6.低血压7.尿量减少8.意识状态恶化容量缺乏更为严重中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)液体复苏所用液体的种类晶体(首选)胶体血及血制品•生理盐水•林格液•高渗盐液天然胶体人工胶体•白蛋白（考虑）•羟乙基淀粉（不建议）•明胶•右旋糖酥•全血•红细胞•血浆中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)1h内开始使用，疗程一般为7～10d碳酸氢钠去甲肾上腺素缩血管药物多巴酚丁胺、左西孟旦正性肌力药不建议β受体阻滞剂所致严重ARDS可早期短疗程(≤48h)应用神经肌肉阻滞剂(2C)镇静与肌松药不建议免疫球蛋白糖皮质激素抗生素pH值≥7.15时，不建议短效中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)1.缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmHg(1C)2.去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)3.建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C)4.当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)5.不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)6.对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压(UG)1.在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养(1C)2.一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗(1C),疗程一般为7～10d(2C)3.推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗(1B)4.建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B)5.对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗(UG)6.对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施(2C)中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)PCT的临床价值——提示预后脓毒症：PCT浓度升高提示预后不良MODS：PCT浓度持续升高暗示预后不良感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常。中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)PCT对于细菌感染：目前PCT是最好的生物学指标细菌感染后快速升高细菌感染时高的灵敏度和特异性感染的严重程度快速反映抗生素的治疗效果早期诊断改善细菌感染的诊断准确性疾病严重程度及预后评估治疗决策的支持中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)总结迅速建立至少两条大内径的快速外围静脉通路在紧急容量复苏时中心静脉导管以及肺动脉导管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行随时观察病情变化，及时评价液体复苏效果12中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)3应遵医嘱给予正确的输液量，一般先快速输入晶体液，后输胶体液，并根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压低时，应较快补液。准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度及２４ｈ出入量，以作为后续治疗的依据。每小时记录出入量。重症监护，专人护理，予休克体位、吸氧。早期认识交感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制订相应治疗方案是抢救成败的关键①体温骤升或骤降，突然高热、寒战或体温达３８℃～４０℃或＜36℃；②意识的改变，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等；③皮肤的改变：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑；④血压下降：＜9０／５０ｍｍＨｇ，原有高血压者血压下降２０％或下降4０ｍｍＨｇ，脉压＜３０ｍｍＨｇ，心率快＞90次/min；⑤少尿（补液后0.5ml/kg.h)。实验室检查：血小板减少和白细胞升高或降低；不明原因的肝、肾功能损害等各种生化临床检验标本尽早、正确采集送检（首剂量抗生素后几小时内细菌会被灭活）血培养：抗菌治疗前留取两套（厌氧及需氧）血培养标本，有静脉导管者需一套经皮、一套通过导管留取。抽血量10ml。尽早送检各项实验室检查，尿液、创面、痰液等细菌培养应在抗菌药物治疗前获取。及时安排影像学检查。机械通气深静脉血栓预防营养支持ARDS患者采用低潮气量(6ml/kg)(1B)对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)对中重度ARDS患者使用俯卧位通气(2B)肝素(2B)尽早开始营养支持(48h内)，首选肠内营养(2C)对脓毒性休