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第三章舌诊第一节舌诊概说一、舌的形态结构望舌，是通过观察舌象的变化，了解机体生理功能及病理变化，用以诊察了解疾病的一个重要方法。习惯上将舌体的前端称为舌尖；舌体的中部称为舌中；舌体的后部、人字形界沟之前称为舌根；舌两边称为舌边。舌体的正中有一条纵行沟纹，称舌正中沟。辨别滋味，调节声音，搅拌食物，协助吞咽。舌的主要功能二、舌诊原理舌与经络相连舌与经络有着密切的联系。手少阴心经沿食道，之别系舌本；足少阴肾经循喉咙，夹舌本；足厥阴肝经，络舌本；足太阴脾经，连舌根、散舌下；手太阴肺经上达咽喉，与舌根相连。心经肾经肝经脾经舌为心之苗，心气通于舌。手少阴心经沿食道，之别系舌本。因心主血脉而藏神，故舌体的色泽变化，从而反映“心主血脉”的功能；舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，又能反映“心主藏神”的功能。*舌与脏腑功能相关心舌为脾之外候，足太阴脾经，连舌根、散舌下。舌苔是胃气蒸化谷气上承于舌面而生成，与脾胃运化功能相适应，故舌象的变化，可以反映全身营养和代谢的功能，气血的生化状况。脾舌与脏腑功能相关肾藏精，足少阴肾经循喉咙，夹舌本。在液为唾，脾在液为涎，均为津液组成部分，关系舌体之润燥，反映脾肾的功能。舌与脏腑功能相关人体内部的变化，脏腑虚实；气血的盛衰，津液盈亏均可反映于舌象。肾舌体分候脏腑理论脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规律。舌尖部----上焦心肺的病变；舌中部----中焦脾胃的病变；舌根部----下焦肾的病变；舌两侧----肝胆的病变。《伤寒指掌·察舌辨证法》“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”之说。三、舌诊的方法和注意事项（一）望舌的体位和伸舌姿势望舌时患者可采取坐位或仰卧位，但必须使舌面光线明亮，便于观察。伸舌时必须自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。顺序：舌尖→舌中、舌侧→舌根。舌体的色质→舌苔。重复望舌一次。刮舌法和揩舌法。问诊：舌部的异常感觉，舌体运动是否灵活，闻诊：听其语言是否清晰帮助判断。（二）诊舌的方法（三）舌诊注意事项1.光线影响：望舌以白天充足、柔和的自然光线为佳，光线要直接照射到舌面。光照的强弱与色调，常常会影响正确的判断。饮食和某些药物可以使舌象发生变化。“染苔”饮服某些食物或药物，可以使舌苔着色2.饮食或药品影响•花生、瓜子、豆类、核桃、杏仁---黄白色•蛋黄、核黄素、橘子、柿子---黄色•橄榄、酸梅、吸烟---灰色、黑色•牛奶、豆浆、钡剂、椰汁---苔厚、白染苔牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚镶牙可以使舌边留下齿印张口呼吸可以使舌苔变干等3.口腔对舌象的影响四、舌诊的内容和正常舌象望舌体包括舌的颜色、形质和动态，以候脏腑虚实，气血盛衰。望舌苔包括诊察苔质和苔色情况，以分析病邪性质、深浅，邪正的消长。（一）舌诊的内容舌诊主要观察舌体和舌苔两个方面的变化。舌体和舌苔综合分析，才能对病情全面了解。（二）正常舌象正常舌象的特征：舌体柔软灵活，舌色淡红鲜明；舌苔薄白均匀，苔质干湿适中。脏腑机能正常，气血津液充盈、胃气旺盛。（三）舌象的生理变异年龄因素性别女性经期：体质、禀赋因素气候、地域因素第二节望舌质舌的本体，舌体。舌的肌肉和脉络组织。观察舌色舌形质动态舌下络脉一、舌色淡红、淡白、红、绛、青、紫舌。（一）淡红舌舌象特征：舌体颜色淡红润泽，白中透红。临床意义：为气血调和的征象，常见于正常人，病中多属病轻或疾病转愈佳兆。形成：外感病、内伤杂病心气充足，阳气旺盛，鼓动血液→色赤，胃气，上荣于舌→色质颜色为淡红。（二）淡白舌舌象特征：舌色比正常舌色浅淡，形成气血亏虚，血不荣舌；阳气虚衰，运血无力，舌失血充;脱血夺气，病情危重，舌无血气充养。临床意义：主气血两虚、阳气虚衰。脱血夺气则枯白舌。淡舌、枯白舌。淡白湿润，舌体胖嫩—阳虚水湿内停。淡白光莹,或舌体瘦薄—气血两亏。淡白舌（三、四）红、绛舌舌象特征：舌色较正常舌色红，呈鲜红色者→红舌；舌色深红者→绛舌。阳热亢盛，气血上壅┓热入营血，血热充斥┣热斥血络→红绛舌阴虚火旺，虚火上炎┛舌色稍红，或仅有舌边尖略红---外感风热表证初起。舌边红：肝经有热。舌尖赤：心火上炎。绛舌舌象特征：较红舌更深，或略带暗红。机理分析：红舌进一步发展。热入营血，气血上涌，耗伤营阴，血液浓缩瘀滞，虚火上炎，舌体脉络充盈。临床意义：里热亢盛、阴虚火旺。绛舌舌绛有苔——温病热入营血，或脏腑内热炽盛。舌绛少苔或无苔，或有裂纹，——阴虚火旺，或热病后阴液耗伤。舌象特征：全舌呈现青色或紫色，或局部现青紫斑点。舌淡+泛现青紫→淡紫舌舌红+泛现紫色→紫红舌舌绛+泛现紫色→绛紫舌舌体局部出现青紫色斑点，+大小不等，不高于舌面→斑点舌（五）青、紫舌机理分析：多由淡白舌或红绛舌发展，在其基础上出现气血不畅的病理变化。全舌青紫\全身性血行瘀滞舌有紫色\斑点瘀血阻滞于局部或局部血络损伤临床意义：血行不畅。•红绛舌→紫红舌、绛紫舌紫+干枯少津—热盛伤津，气血壅滞；•淡白舌→淡紫而湿润淡紫或青紫+湿润者—阴寒内盛，阳气被遏或阳气虚衰而血脉凝滞。二、舌形舌形，即舌体的形状，包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等方面特征。(一)老、嫩舌象特征：老—舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛苍老；嫩—舌质纹理细腻，浮胖娇嫩。临床意义：老和嫩是疾病的虚实标志之一。老舌主实证；嫩舌主虚。机理分析舌质老嫩是舌色和舌形的综合表现。舌质苍老实邪亢盛，充斥体内，而正气未衰，邪正交争，邪气壅滞于上。舌嫩色淡红气血不足，舌体脉络不充，或阳气亏虚，运血无力，寒湿内生。(二)胖、瘦舌象特征：舌体较正常舌大而厚，伸舌满口，称胖大舌。舌体瘦小而薄，称为瘦薄舌。胖大舌临床意义：多因水湿内停，痰湿热毒上泛。舌淡白胖嫩+舌苔水滑，——脾肾阳虚，津液不化，以致积水停饮。舌淡红或红而胖大+黄腻苔，——脾胃湿热与痰浊内蕴，或湿热酒毒上攻所致。主气血两虚和阴虚火旺。气血阴液不足，不能充盈舌体，舌失濡养。瘦薄+色淡——气血两虚；瘦薄+色红绛干燥——阴虚火旺，津液耗伤。瘦薄舌临床意义：(三)点、刺舌象特征及机理分析：点刺是指蕈状乳头肿胀或高突的病理特征。点→蕈状乳头体积增大，数目增多，乳头内充血水肿，•刺→指蕈状乳头增大、高突，并形成尖锋，形如芒刺，抚之棘手，称为芒刺舌。形成：脏腑热盛，热入营血─→舌络充斥─→点刺舌点刺愈多，邪热愈甚。临床意义：脏腑阳热亢盛，或为血分热盛。(四)裂纹舌象特征：舌面上有多少不等，深浅不一，各种形态明显的裂沟。裂纹或裂沟中无舌苔覆盖者——病理性变化；沟裂中有舌苔覆盖——先天性裂纹。形成：精血亏虚，阴津耗损，不充舌体→舌面萎缩→裂纹舌临床意义：舌红绛+裂纹—热盛伤津，或阴液大伤；舌淡白+裂纹—血虚不润；舌淡白胖嫩，边有齿痕+裂纹—脾虚湿侵。舌象特征：舌体边缘见牙齿的痕迹，称为齿痕舌或称齿印舌。(五)齿痕齿痕舌常与胖大舌同见，主脾虚和湿盛。淡白胖大，湿润—寒湿壅盛或阳虚水湿内停。淡红—脾虚或气虚。舌红而肿胀满口—湿热痰浊壅滞。临床意义：舌体不大+呈现齿痕——舌质较嫩的齿痕舌。舌淡红而嫩+舌体不大而边有轻微齿痕。—先天性齿痕舌,—虽病亦轻,多见于小儿或气血不足。三、舌态舌态----舌体运动时的状态。正常舌态：舌体活动灵便，伸缩自如。提示气血充盛，经脉通调、脏腑健旺。常见的病理舌态：舌体痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄和短缩等异常变化。（一）痿软舌舌象特征：舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。形成：气血虚极，阴液亏损─→舌肌筋脉失养临床意义：多为伤阴或气血俱虚。￡┏舌痿+红绛少苔━━外感病热盛伤阴，或内伤杂病阴虚火旺。∣舌痿+枯白无华━━气血虚衰，┗舌红干而渐痿━━肝肾阴亏，舌肌筋脉失养（二）强硬舌舌象特征：舌体失其柔和，屈伸不便或不能转动，板硬强直。形成：邪热内扰-┏热盛伤津━━舌脉失养┓┗热扰神明-舌失主宰-┣强硬舌痰浊内阻-┏蒙闭心包┛┃┗肝风夹痰━━上阻舌窍┛临床意义：多见于热入心包；或为高热伤津；或为风痰阻络。色红绛少津——热邪亢盛；胖大+苔厚腻——风痰阻络；言语謇涩+肢体麻木、眩晕——中风先兆。舌体强硬（三）歪斜舌舌象特征：伸舌时舌体偏向一侧，一般舌歪在前半部明显。形成：肝风内动，挟痰、瘀阻滞一侧经络受阻侧舌肌弛缓，收缩无力+健侧如常→歪向健侧。临床意义：多为肝风夹痰，或痰瘀阻络所致。多见中风、喑痱，或中风先兆。舌紫红势急者——肝风发痉；舌淡红势缓者——中风偏枯。（四）颤动舌舌象特征：舌体不自主颤动，动摇不宁者。轻、重形成：阴血亏损，肝筋失养，舌脉挛急┓┣颤动舌邪热伤津，燔灼肝筋，筋脉拘急┛临床意义：舌颤动是肝风内动的表现之一。气血虚衰、阴液亏损，舌失濡养→无力平稳伸展舌体热极动风、肝阳化风→舌颤动久病，舌淡白+颤动——血虚生风；新病，舌绛紫+颤动——热极生风；舌红少津+颤动——阴虚动风、肝阳化风；酒毒内蕴——舌体颤动。（五）吐弄舌舌象特征：舌伸于口外，不即回缩→吐舌；伸舌即回缩或反复舐口唇四周，掉动不停→弄舌。形成：心脾有热，热灼津伤─→肝筋失养，引动肝风─→舌脉动摇而不宁。临床意义：一般属心脾有热。吐舌━━疫毒攻心或正气已绝。弄舌━━热盛动风的先兆。（六）短缩舌舌象特征：舌体卷短、紧缩，不能伸长，常与舌萎软并见。临床意义：多为病情危重的征象。色淡白、青紫+湿润━━寒凝经脉。色淡白无华━━气血虚衰。色红绛+干燥━━热盛伤津。舌胖大+苔滑腻━━脾虚痰浊阻络。绊舌━先天性舌系带过短影响舌伸出，无辨证意义。舌短缩舌下位舌系带两侧各有一条纵行的大络脉管径≦2.7mm，长度≦3/5（舌尖-舌下肉阜连线）色暗红。脉络无怒张、紧束、弯曲、增生，排列有序。正常情况下，脉络不粗，极少有分枝和瘀点。四、舌下络脉观察：长度、形态、颜色、粗细、舌下小血络方法：先让病人张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖可轻抵上腭，勿用力太过，使舌体保持自然松弛，舌下络脉充分显露。1.先查舌系带两侧的大络脉粗细、颜色，有否怒张、弯曲等改变。2.再看周围细小络脉的颜色、形态以及有无紫暗的珠状结节和紫色血络。气血不足→舌下络脉细短、色淡红、小络脉不显、舌色和舌下粘膜色偏淡者；血瘀舌下络脉粗胀，或舌下络脉→青紫、紫红、绛紫、紫黑色，或舌下细小络脉→暗红色、紫色网状，或舌下络脉曲张——紫色珠子状大小不等。形成原因不同，需结合其他症状进行分析。舌下络脉异常及临床意义：总之，舌下络脉的变化，有时会出现在舌色变化之前。故舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。第三节望舌苔望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。1、望苔质苔质，即舌苔的质地、形态。主要观察：厚薄、润燥、腻松、腐霉、剥落、真假、偏全等方面的改变。（一）厚、薄苔舌象特征：“见底”、“不见底”是衡量舌苔薄厚的标准。见底苔--透过舌苔，能隐隐见到舌体的苔－薄苔不见底苔--不能透过舌苔见到舌体之苔－厚苔临床意义：主要反应邪正盛衰和邪气深浅。薄苔—正常舌苔，薄而均匀，或中部稍厚，干湿适中，提示胃有生发之气。厚苔—胃气夹湿浊、痰浊、食浊、热邪熏蒸，积滞舌面所致，主痰湿、食积、里热等。形成：薄苔─胃气上蒸+胃津上潮→凝聚于舌面厚苔─胃气上蒸+挟有食浊、痰湿等邪气→上聚舌面（二）润、燥苔舌象特征：舌苔润泽有津，干湿适中，不滑不燥→润苔舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿滑→滑苔舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂→燥苔舌苔粗糙，扪之碍手→糙苔临床意义：主要反映体内津液盈亏和输布情况。润苔滑苔燥苔糙苔（三）腐腻苔舌象特征：苔质疏松，颗粒较大，边中皆厚，刮之易去，似豆腐渣堆铺舌面者——腐苔苔质致密，颗粒较小，边薄中厚，刮之难去，如涂有油腻之状于舌面者——腻苔苔质疏松，颗粒明显者——松苔常见于腻苔、厚苔的欲化阶段。舌上黏厚一层，有如疮脓——脓腐苔腐苔形成：腐苔──阳热有余，蒸化胃中腐浊之气上泛于舌。腻苔──湿浊内盛，郁遏阳气，湿浊停聚于舌面。临床意义：腐苔──主食积胃肠、或痰热内蕴。