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航空维修人为因素机务工程部培训教程MaintenanceHumanFactors一、概述人的因素人为因素人为差错基本概念与定义人的因素：是有关人的科学：关于工作和生活环境中的人，人与设备、程序及周围环境之间的关系，人与其他人的关系；人的因素涉及航空系统中人的所有特性；它经常利用系统工程学框架，通过系统地应用人的科学，以寻求人的最佳表现。其两个相互关联的目标是安全和效率。————————具有积极、消极正反两方面人为因素：是指人的行为偏离了预订的、要求的、或希望的标准，可能产生偏离规定目标的结果，它是产生差错的重要原因。—————包括造成影响和未造成影响人为差错：在生产操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良影响。—————结果超出了可接受的界限人为因素研究目的人为因素研究是以人的因素为基本点，通过对事故、设备和环境进行分析，深入研究其与人的生理、心理及行为之间的相互关系，从而找到预防事故、避免人为差错的方法。研究人为因素的目的不是为了确定是谁造成了失误，而是为了弄清楚为什么发生了失误，并且找到的确需要改进的地方，从而减少人为差错的发生。•从低级别的事件入手有助于预防更严重的事件发生。•对这些因素的警觉加之适当的行动，就能减少维修失误。•通过对维修体系的改进，减少今后差错的发生。人为差错与事故在1起重大事故下有29起事故征候，且在其下还有300起事故苗头。以冰山为比喻，事故是露出海面的小部分，而人为差错就是海面以下的大块。维修差错～维修事故维修一般差错维修严重差错维修差错—————————————————————————————————事故维修事故症候一般维修事故重大维修事故特大维修事故民航维修差错分类1.造成航空器及部件在地面发生损坏直接经济损失超过事故当时同型或同类可比新航空器整机价格的3%(最大起飞重量5.7t及其以下的航空器除外)或直接经济损失超过500万元，以低限为准2.造成人员在地面发生事故死亡超过10人（含）3.造成特大和重大飞行事故一、特大维修事故1.造成航空器及部件在地面发生损坏直接经济损失超过事故当时同型或同类可比新航空器整机价格的1%(最大起飞重量5.7t及其以下的航空器除外)或直接经济损失超过100万元（含），以低限为准；2.造成人员在地面发生事故死亡超过1人；3.造成地面设备、厂房设施损坏直接经济损失超过50万元（含）；4.造成一般飞行事故。二、重大维修事故民航维修差错分类1.造成航空器及部件在地面发生损坏直接经济损失超过事故当时同型或同类可比新航空器整机价格的0.5%（最大起飞重量5.7t及其以下的航空器除外）或直接经济损失超过50万元（含），以低限为准；2.造成地面设备、厂房设施损坏直接经济损失超过20万元三、一般维修事故民航维修差错分类1.造成人员在地面受伤，出现二等残废以上(含)2.造成航空器及部件发生损坏直接经济损失超过20万元3.造成地面设备、厂房设施损坏直接经济损失超过10万4.造成任何系统工作失效，导致必须启用应急系统或航空器紧急下降等共16条四、维修事故征候民航维修差错分类1.造成人员受伤，住院治疗超过一个月（含）2.航空器及其部件损坏直接经济损失超过10万元3.地面设备、厂房设施损坏直接经济损失超过5万元4.将工具或外来物丢失在航空器、发动机的任何部位上飞行5.定期维修工作中漏做工作卡中规定的内容6.加错燃油、液压油、滑油等油料，未造成后果等共19条五、维修严重差错民航维修差错分类1.航空器及其部件损坏直接经济损失超过5万元2.地面设备、厂房设施损坏直接经济损失超过1万元3.地面开车使航空器滑动，未造成后果5.未挡轮档使航空器滑动，未造成后果6.未按规定系留使航空器移动，未造成后果7.除直升机以外，带系留开车8.凡未达到严重差错条款界限的其它差错等共13条六、维修一般差错民航维修差错分类事故的原因100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%1903Today时间目前80%的事故源于人为差错20%的事故由于机器原因导致航空安全目标2-9-00FT-004Wc196519751985199520052015年50454035302520151050空难事故数空难事故率/百万出港数运营飞机数25,4002018百万次出港航班Ourgoal14,9001999Boeing11,000全世界商业喷气运输机队事故发生的主要因素排除:•人为破坏•军事行动.混合/其他机场天气维修和检查飞机机组102030405060702711361450166主要因素1959--19921993--2002事故数已知原因统计59433631133540842304未知原因统计11097总计9524017.0%5.1%4.3%3.7%15.8%8.9%3.6%11.8%4.6%16.4%54.6%图例：1959～19921993～200264.1%二、人为差错的分析定义差错是人的天性重新认识人为差错人为差错的性质导致人为差错的因素人为差错的类型和特征人为差错分析模型对错人为差错定义人为差错的定义：在生产操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良影响。其包含五种情况：1.未执行分配给他的职能（未做）2.执行了未赋予的份外职能（多做）3.错误地执行了分配给他的职能（错做1）4.按错误的程序、指令或错误的时间执行了职能（错做2）5.执行职能不全面（错做3）犯错误（差错）是人的天性尽管每个人都不愿意出差错，然而我们不得不接受这样的观点：差错是由人的本性说决定的，这就意味着要指望一个人从不犯错误是绝对不可能的；由于人的认知和决策受期望、态度、动机、激励以及生理、心理等诸多因素影响，这就决定了它有不可避免的产物——差错。我们所处的世界是如此复杂，它不可能完全有章可循，每一次我们试图将其规则化而失败时，我们就出了差错。由于受传统的影响和制约，我们通常不愿意承认这一天性，认为在民航中差错是被禁止的，常常毫无道理地期望生产一线人员有完美的表现，一旦发生差错，他们总处于大众的谴责之下。在此偏见的误导下，以及出于自我保护，避免被追究责任和处罚，人们对差错往往采取回避态度，不敢把发生差错的真正原因和真实过程讲出来，甚至加以隐瞒，导致无法根据差错的真正原因采取针对性措施，来预防差错事故的重复发生。对差错的重新认识随着人为因素研究的深入，对人为差错的认识有如下三个重要改变：1.承认差错是不可避免的。我们不再试图彻底消灭差错，但并非放任差错的发生，而是客观地面对差错，积极探索差错模式，有效控制，将差错数量减到最少，造成的后果降到最轻；2.对导致事故发生原因的认识发生了改变。在传统的差错事故调查中，通常将一线操作者的失误作为主要原因；通过近些年的科学调查及研究表明，在复杂的社会技术系统中，事故是由多种因素组合而发生的，导致操作者发生差错通常有其前提条件，事故根源可追溯到系统监督管理缺陷和组织因素；3.我们开始以科学的方式理解差错，我们不应再认为差错是可耻的，必须放弃将差错看成是一种纯粹失败的思维方式，采用更全面更有说服力的态度来对待差错。通向安全之路不是笔直而平坦的，只能在不断纠正差错和失误中前进。墨菲定律1942年，美国航空工程师墨菲（Murphy）提出一条著名的定律，其主要内容是：人们做某一件事情，如果存在着一种错误的做法，迟早会有人按照这种做法去做。这一定律是对n重贝努里试验进行概率分析得出的：将随机试验在相同条件下独立地重复n次，观察事件A出现的次数，称为贝努里试验，或n重独立试验。如：射击n次，中几次？有放回的抽样（抽牌、模球、取产品）。事件A出现k次的概率记为Pn(k)一般地，在贝努里试验中，A出现的概率是p，q=1-p，则pk(n,p)=Cnkpkqn-k(k=0,1…n)若A事件为差错事件，则在n重独立试验中，试验次数n趋向无穷大时，差错事件发生的概率为：kn＝1pk(n,p)=1-p0(n,p)=1-qn当n时，取极限，即得：limkn＝1pk(n,p)=lim(1-qn)=1墨菲定律即当试验次数趋向无穷大时，差错事件A发生至少发生一次的概率趋于1，其数学解释是(1)一次差错也不发生的事件是不可能的；（2）至少发生一次差错的事件是肯定的由此也从数学角度验证了我们前面讲的差错的必然性。墨菲定律（或叫法则）是西方航空界长期实践总结的一条重要经验，通俗的讲，其说明凡是有可能搞错的地方，一定会有人搞错，而且是以最坏的方式发生在最不利的时机。这就要求我们机务维修工作中必须按章办事，不能存在侥幸心理，这是确保安全的唯一途径。墨菲定律的物理模型是一束光线在通过一系列存在漏洞的屏障时，总有可能恰好穿过这些漏洞，具体见后面讲的圆盘漏洞理论。对差错的重新认识随着人为因素研究的深入，对人为差错的认识有如下三个重要改变：1.承认差错是不可避免的。我们不再试图彻底消灭差错，但并非放任差错的发生，而是客观地面对差错，积极探索差错模式，有效控制，将差错数量减到最少，造成的后果降到最轻；2.对导致事故发生原因的认识发生了改变。在传统的差错事故调查中，通常将一线操作者的失误作为主要原因；通过近些年的科学调查及研究表明，在复杂的社会技术系统中，事故是由多种因素组合而发生的，导致操作者发生差错通常有其前提条件，事故根源可追溯到系统监督管理缺陷和组织因素；3.我们开始以科学的方式理解差错，我们不应再认为差错是可耻的，必须放弃将差错看成是一种纯粹失败的思维方式，采用更全面更有说服力的态度来对待差错。通向安全之路不是笔直而平坦的，只能在不断纠正差错和失误中前进。人为差错的性质可以从下面三方面进行理解：1.具有很大的个体差异：由于受遗传、个性、工作经历、生活环境、教育和训练等方面影响，人与人之间在发生差错的频率上由较大的个体差异。例如粗心的人差错率就高。2.不同原因能导致同一差错：例如维修中安装不当，可能的原因有：操作者疏忽、技能不足、未遵守手册、设计缺陷等，因此进行差错调查和分析必须实事求是，切忌主观臆断和生搬硬套。3.同一差错会产生明显不同的后果航空运行是动态的，尽管是同一差错，但由于发生的时机不同，其后果有很大差异。例如，飞行员在起飞和着陆阶段发生同一差错要比巡航时危险性大很多。哪些因素会导致人为差错?信息影响到个人行为能力的各种因素飞机的设计/结构/部件工作或任务技术知识和熟练度设备/工具环境/设施组织因素领导/监督沟通美联航（UA）对维修人为因素分类武断意识自负规矩分心紧张压力疲劳资源沟通知识协作自负骄傲自满的人往往缺乏危险意识分心分散某人的注意力，有情绪上或思想上的紊乱或波动压力向相反方向推动、造成匆忙或紧迫感美联航（UA）对维修人为因素分类资源对手头的工作任务要获得合适的工具、设备、信息和程序知识对手头的工作任务要获得经验或培训意识注意观察并保持警觉美联航（UA）对维修人为因素分类规矩工作中存在很多不成文的、甚至是下意识的规则紧张精神上、情绪上、生理上的紧张、损伤、悲痛疲劳精神上、生理上的能量短缺美联航（UA）对维修人为因素分类沟通两个人或多个人之间的信息传递协作两人以上一起工作，知识共享，1+12武断有强力的自我意识，凭主观判断作决定，不听他人意见美联航（UA）对维修人为因素分类产生人为差错的因素个体因素人的形态特征神经与感觉视觉听力身体能力疲劳疾病信息处理能力注意力和理解力记忆力技术技能和经验工作态度（如思想麻痹、责任心不强）速度和准确度的矛盾环境工作环境条件寒冷炎热照明噪音压力身体压力心理压力组织因素安全氛围制度和标准程序培训技术文件信息交流团队协作领导力民航维修对人的生理要求人的生理既有其优点，又有弱势人的生理具有个体差异性安排工作时未能考虑人的生理限制就会导致:差错人身伤害因此当你考虑一个工作岗位或一项工作任务时，别简单地问：是否能