组织工程皮肤治疗糖尿病足溃疡的Meta分析

ChinJEvid-basedMed2009,9(5):584-592•584•CJEBM©2009EditorialBoardofChinJEvid-basedMed 王金文1 王燕炯3 杨克虎2 严 祥1 田金徽2 马 彬2 王建民1 李幼平2,4,*1.兰州大学第一医院（兰州730000）；2.兰州大学循证医学中心（兰州730000）；3.武警甘肃总队医院（兰州730000）；4.中国循证医学中心（成都610041）摘要 目的 系统评价组织工程皮肤（tissue-engineeredskin，TES）治疗糖尿病足溃疡（diabeticfootulcer，DFU）的效果。方法 计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、VIP，手工检索有关引用文献，收集以TES为干预措施治疗DFU的随机对照试验（RCT），按Cochrane系统评价方法，评价纳入研究的方法学质量并提取有效数据进行Meta分析。结果 共纳入7个RCT，包括880例DFU患者。Meta分析结果显示：在试验的12周中，与保守治疗（conventionaltreatment，CT）相比，TES明显促进了DFU愈合［OR=1.88，95%CI（1.41，2.51）］；在不良反应方面，TES能降低DFU的感染机会［RR= – 0.04，95%CI（–0.06，–0.01）］。有2项试验对DFU复发进行了分析，提示两组无明显差异。结论 与保守治疗相比，TES能显著促进DFU愈合，并可降低DFU溃疡面与并发周围组织感染的机会。关键词 糖尿病足溃疡；组织工程皮肤；Meta分析AMeta-analysisofTissueEngineeredSkinImprovedWoundClosureinDiabeticFootUlcersTENGYong-Jun1,2,WANGJin-wen1,WANGYan-jiong3,YANGKe-hu2,YANXiang1,TIANJin-hui2,MABin2,WANGJian-min1,LIYou-ping2,4,*1.TheFirstHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730000,China;2.EvidenceBasedMedicineCenterofLanzhouUniversity,Lanzhou730000,China;3.MilitaryHospitalofGansuProvincialArmedPolice,Lanzhou730000,China;4.ChineseCochraneCenter,Chengdu,610041Sichuan,ChinaAbstractObjectiveTosystematicallyanalyzetherandomizedcontrolledtrialsthatcomparetissue-engineeredskin(TES)withconventionaltreatmentforchronicdiabeticfootulcer(DFU)intermsofeffectivenessandutilization.MethodsWesearchedtheelectronicdatabases(PubMed,Embase,CochraneCentralRegisterofControlledTrials,CBMWeb,CNKI,andVIP)inordertocomparetheefficiencyandsafetybetweenTESandconventionaltreatment(CT)inthepatientswithDFU.Inaddition,wemanuallysearchedreferencelistsfromoriginalstudiesandreviewarticles.ResultsSeventrialswereincluded,whichwereallrandomizedcontrolledtrialsandhadadurationofDFUover6weeks.Therewere880participantsthatmetinclusioncriteriainallstudies,andallpatientsunderwentpre-treatmentproceduresandweretreatedbyTES(humanskinequivalents,livingskinequivalentsorbioengineeredskin,suchasGraftskin,DermagraftandGraftjacket)for12weeks.Alltrialshadtwogroups:thetreatmentgroupandthecontrolgroup,butthetwotrialsdividedthetreatmentgroupsinto3differentdosagesand2differentulcerallocationsubgroups,respectively.Meta-analysisresultsshowedsignificantdifferencesintherateofcompletewoundclosure(P0.0001,95%CI0.08to0.20)andintheoccurrenceofcomplicationsandsevereadverseevents(P=0.008, 95%CI – 0.06 to – 0.01) between TES treated patientsandconventionallytreatedpatients.ConclusionThereviewshowsTESimprovescompletedclosureofDFUcomparedwithCT,anditismoreeffectiveinreducingsideeffects.KeywordsDiabeticfootulcer;Tissue-engineeredskin;Living-skinequivalent;Meta-analysis基金项目：甘肃省科学事业费项目资助（编号：QS061-C33-12）作者简介：滕永军，男（1972年～），副主任医师，在读博士，以急诊外科、临床流行病学、循证医学为研究方向。Email:[e-mail]*通讯作者，Email:[e-mail]严重的并发症，由于持续存在的损伤而形成慢性不愈合创面，其特点是因糖尿病导致的感染耐受差和广泛的周围血管疾病使得治疗这类创面非常困难[1]。DFU的病程通常长于14周，有些患者的病程甚至长达3年[2]。随着糖尿病患者的增多，DFU不仅使患者住院时间延长，并且已经越来越成为影响糖尿病足溃疡（DFU）是糖尿病患者较常见和中国循证医学杂志2009,9(5):584～592•585•©2009中国循证医学杂志编辑部论 著 •二次研究患者生活质量的严重问题。在美国，糖尿病患者中约15%发生DFU，其中15%～20%最终导致远端截肢，全美因此截肢的患者总数达到5万例[3]。一项调查显示，英国有超过100万糖尿病患者，其中7%～10%发展为DFU，这些DFU患者，由于持续发作的溃疡，其中85%最终导致截肢[4]。随着社会老龄化，糖尿病及DFU越来越成为世界性的健康问题[5]。美国糖尿病协会关于DFU治疗的会议认为：DFU具有慢性不愈伤口的所有特征，这有助于理解糖尿病对伤口愈合的影响，并且其治疗需要发展新的、更加有效的治疗技术[6]。TES作为一种较为新颖的生物治疗材料，近年来在发达国家得到越来越广泛的应用，比较常见的种类有Graftskin[7]、Dermagraft[8]和Hyalograft3DGraftjacket[9]三种。一些研究报道TES可明显促进创面愈合且减少并发症发生[10-12]，也有研究认为TES仅对足部背侧创面有益，在整体治疗效果和减少并发症方面与传统保守治疗没有差异[13,14]。由于存在以上矛盾的研究观点，本研究对TES治疗DFU的效果进行了系统评价。1资料与方法1.1纳入和排除标准纳入标准：① 研究类型：随机对照试验（RCT），语种及发表类型不限。② 研究对象：糖尿病患者（符合WHO糖尿病诊断标准），不受糖尿病类型、年龄、性别及种族限制；血糖控制稳定，餐后快速血糖126mg/dl；远端肢体缺血状况以多普勒血流探测仪评定踝肱指数（ABI）≥0.65；病程≥2周；全层溃疡创面（清创后）≥1cm2。③ 干预措施：试验组使用TES治疗，包括TES移植前创面清创准备和与对照保守治疗组相同的治疗措施；对照治疗选用美国糖尿病协会发布的湿性敷料保守治疗[15]。④ 结局指标：主要结局指标为创面完全愈合；次要结局指标为治疗中的不良反应和复发。排除标准：① 局部创面有感染或形成窦、管；② 合并其他疾病，如肾炎、活动或慢性肝炎、出血性疾病、严重的神经系统疾病、免疫抑制，或怀孕及哺乳等；③ 使用系统类固醇、免疫抑制剂、或放化疗。1.2检索策略见表1，所有检索更新至2008年10月。1.3资料提取与文献质量评价1.3.1资料提取制定文献登记表、研究质量评价与资料提取表，查找纳入评价文献的全文，由两名评价员（滕永军和王金文）根据统一规范的评价方法独立评价，逐篇阅读初选文献，填写“纳入文献资料提取表”。提取的文献资料包括原文题目、出处、作者情况、研究对象、研究方法、试验及对照措施、结局测量与评价、统计分析、不良反应情况报告、结论等。1.3.2质量评价纳入研究的方法学质量按照Jadad等[16,17]的3项5分制记分法对随机对照试验的评价标准评分，总分为1～5分，1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。由两名评价员独立检索并提取资料，意见不一致时通过讨论解决。1.4统计学分析采用Cochrane协作网RevMan5.0做Meta分析。计数资料采用OR和RR为疗效分析统计量；计量资料采用加权均数差（WMD），各效应量均以95%CI表示。根据并发症和不良反应种类进行亚组分析并采用χ2检验分析各研究间的异质性[18-20]，若各组具有足够临床同质性，当P≤0.1，I2≥50%，表 1检索式及结果数据库检索式限制条件初检结果（篇）CochraneLibrary（TissueEngineeringSkinORhumanskinequivalentORhuman-tissuegraftORhuman-skindeviceORlivingskinequivalentsORbioengineeredskinORgraftskinORdermagraftORgraftjacket）AND（diabeticfootulcerORdiabeticfootORdiabeticulcer*ORdiabeticfootwound*）SearchAllText15PubMed同CochraneLibraryAllyears44（综述17篇）EMbase同CochraneLibraryAllyears68CBM（“组织工程皮肤”OR“组织皮肤”OR“人工皮肤”）AND（“糖尿病足”OR“糖尿病慢性溃疡”OR“糖尿病足溃疡”）Allyears26CNKI*同CBM目录限制：医药卫生字段：主题匹配：模糊18VIPu=（“组织工程皮肤”+“组织皮肤”+“人工皮肤”）*u=（“糖尿病足”+“糖尿病慢性溃疡”+“糖尿病足溃疡”）同CBM1*包含中国期刊全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库、中国重要会议论文全文数据库及中国重要报纸全文数据库。ChinJEvid-basedMed2009,9(5):584-592•586•CJEBM©2009EditorialBoard