良性病的放射治疗.

良性病的放射治疗北京大学第一医院申文江关于良性病放射治疗的调查•1996年7月和12月，ESTRO向1348个医疗和研究单位发出二次调查问卷。•常见的放射治疗良性病28种。•将近70种良性病是放疗的适应证。良性病的X线治疗•有一定疗效。•有一定损伤。•使用X线治疗良性病，需有指征。良性病的治疗技术因素美国放射卫生局良性病治疗委员会规定原则•放疗前的质量、总剂量、全部时间、发生危险的因素、防护因素都须充分考虑。•对婴幼儿及儿童，应谨慎评价治疗的效果与危险，必要时才予放疗。•直接照射皮肤区域，特别注意保护其下的器官不发生晚期反应，如甲状腺、眼、生殖腺、骨髓、乳腺等。尽可能不照射这些器官。•全部病例都应充分使用防护技术，如限线筒、防护铅块等。•按照病理学提示的病灶深度选择穿透深度合适的X线。良性病放疗的剂量•根据病种、治疗时机而定。•大多数良性病治疗总量、分次量及治疗时间均无统一意见，多是根据临床经验进行治疗。•原则：宁少勿多，但应以足够与充分控制病灶为原则。皮肤良性病放疗的技术要求•依靶体积深度选择射线，原则宁浅勿深。•努力保护靶区周围/下面的正常组织。•体表良性病灶，用低电压短距离X线（接触治疗），或浅X线（70~100kV或100~140kV）。此时皮肤DT=皮肤DM+皮肤反射量。用低能（9MeV）E，皮肤剂量最大为90%，为增加皮肤剂量，可用湿性填充物或密封水囊。电子线放疗•电子线对皮肤良性病放疗，可用铅保护正常皮肤，每MeV用0.5mm铅，可使每MeV达到皮肤仅0.5%的剂量。•9MeVE，皮肤放置0.5mm铅，使皮肤剂量提高到150%以上；12MeVE，皮肤放置1cm的铅，可使皮肤剂量提高到150%以上。•皮肤防护用铅虚悬则不当，因为铅发生二次射线，会增加局部剂量。良性病（1）•脱毛作用治疗：头癣、须疮、多毛症、有毛色素母斑等。机制：毛囊生长功能受到抑制；毛发和下部连接变松而易于脱落；放射剂量适当，毛发仍可再生。良性病（2）•抑制分泌作用治疗：痤疮、腋嗅、色汗症、手足多汗症、腮腺瘘。机制：射线对皮脂腺、汗腺的破坏作用；腺体分泌功能受抑制，并有萎缩。腮腺瘘•常见的手术并发症，放疗有效。•常压X线，或9~12MeVE，腮腺局部一野。DT600cGy/4次，连续4天。•一般1~2次即可见效，巩固放疗4次较好。良性病（3）•止痛、止痒作用治疗：神经性皮炎、湿疹、外阴瘙痒、强直性脊柱炎、手足甲下血管球瘤等。机制：射线对神经末梢感觉过敏的抑制作用。良性病（4）•抑制组织增生——淋巴组织增生治疗：鼻咽部线样体增生、耳咽管周围淋巴组织增生、航空性中耳炎、嗜酸细胞肉芽肿、扁桃体肥大、KIMURA病、严重婴儿胸腺肥大。机制：少量射线破坏淋巴组织生发中心，停止分裂，达到抑制淋巴组织再生的目的。眶内炎性假瘤•病因：特发性眼眶内炎症，单或双侧。•4~6MVX线，晶体后切线野，20Gy/10次2周。•预后：局控率73%~100%，但29%的病例发展为全身淋巴瘤。•附：放疗前可辅助用皮质激素。眶内炎性假瘤约1/4-1/3为NHL眼球突出•淋巴组织浸润眼眶及球后。甲亢使球后脂肪组织肥厚。•球后单侧野，后斜5°，4~6MVX球后剂量是20Gy。•疗效不明显，2个月后再加20Gy。Graves眼病（GO）•球后及眶周软组织的浸润性病变。•自身免疫性内分泌疾病。•单/多个眼肌炎细胞浸润，眼球突出。•甲状腺相关性免疫眼眶病（Throd-relatedImmuneOrbitopathy，TRIO）浸润性突眼、内分泌性突眼、恶性突眼。GO的症状•上睑回缩，37%~92%；眼睑迟落；37%~92%。•结膜血管扩张、充血；提示眼外肌炎症。•眼球突出，眼外肌受累。•视力减退、复视、失明。GO检查所见•球后脂肪增厚•眼外肌肥厚•视神经增粗•眶尖密度增高•泪腺肿大•眶壁压迫性改变GO的治疗•放射治疗野：4×4cm2，后斜5°。避免照射晶体，鞍区。前界在角膜后1.5cm，上、下界包括眶内容。•剂量，20Gy/10次/2周。单次量必须2Gy；晶体受量300cGy。GO放疗疗效•有效率65%~90%。•症状改善：2~4周明显缓解。•突眼减少2mm，不必再作减压术，无手术副作用。外科手术突眼减少4mm（1~9mm），但3%~20%有副作用，复视，感觉减退。Graves眼病放疗毒副作用•约14%有一过性脱发、眶周水肿、结膜充血水肿。•晶体、角膜所受剂量低于发生毒副作用剂量。•未见诱发肿瘤患者。•偶见放射性视网膜炎，可能分次剂量200cGy或合并糖尿病、化疗所致。•球后放疗禁忌症：糖尿病及化疗。嗜酸性肉芽肿•病因不明，可能受刺激后反应性增生。•好发于婴幼儿及青少年，成年人罕见。•好发于骨、肺，3/4多发，1/4单发。•多发者伴发热、贫血、消瘦；单发无症状。•可见大量嗜酸细胞，不同程度出血坏死，有泡沫细胞。•多发者疗效差，单发者可自发消退。•放疗500~800cGy。•用嗜酸细胞直接计数评估疗效及预后。Kimura’s病的治疗•放疗kV级X线或电子线，25~30Gy，90%有效。DT20Gy会复发，30Gy无益。•激素大多数患者有效，但减量常易复发，需长期用。•手术有局限性，术后一般2年复发，肿块呈浸润性生长，病灶多发，多伴相邻LN肿大，手术毁容。•特点球后、腮腺、颈部淋巴结均有嗜酸性淋巴组织增生。良性病（5）•抑制组织增生——纤维组织及角质增生治疗：瘢痕、阴茎海绵体硬结症、鸡眼、甲下疣。机制：幼稚纤维母细胞、角化组织增殖期对放射线较敏感。瘢痕瘤术后放疗注意事项•一次放疗，须用电子线（1.5~3.5MeV）或浅X线，9~12Gy。•疗效与放疗总剂量呈正比，分次照射15~20Gy。•局部控制率与瘢痕直径有关，2cm，85%；2cm,47%。•低剂量放疗无任何并发症发生。•大多数复发在1年内，随访至少2年。•常用分次照射4Gy/f.d×4~5f。总DT16~20Gy。瘢痕瘤术后放疗局部控制率作者总剂量/分次或时间控制/治疗例数%Enhamre&Hamman10-15Gy/3次15/178812-18Gy/3次25/2889Borok等4-16Gy/7-10天364/37397.6Edsmyr等14-16Gy/1-3天14/14100Ollstein等15Gy/7-8天54/6879Levy等15-18Gy/10-12天31/3784Romakrishnan等16Gy/2-3次35/3697Edsmyr等16-18Gy/7-14天2/210020-24Gy/7-14天2/2100翼状胬肉•术后复发率20%~30%。•术后24小时内开始用90Sr放疗，局部控制率90%，失败病例可行再次手术及术后放疗，80%获成功。•放疗（8~10Gy）×3次，每周1次，优于1次或2次的治疗总剂量、分次剂量、手术与放疗间隔时间都不统一放疗总剂量20~60Gy。•放疗副作用巩膜软化症、巩膜萎缩、角膜溃疡、毛细血管扩张、视力减退、肉芽组织形成、白内障。翼状胬肉术后放疗时间•机制放疗区域有活性纤维屏障，抑制成纤维细胞和血管过度增生。•角膜表面出现新生血管，提示复发。•手术切除后1~8小时内开始放疗，有很高局部控制率，优于术后16~24小时才开始放疗的患者。•放疗的美容率67%~96%。翼状胬肉放射治疗结果作者病灶数放射治疗（Gy）/复发率次量ｘ次数Lentino等2562.5ｘ29/256(3.6%)VandenBrenk等13008-10ｘ322/1300(1.7%)Cooper等27210ｘ332/272(11.8%)Alaniz-Camino4857-8ｘ421/485(4.3%)Morselise等2588ｘ333/258(12.8%)Paryani等8250ｘ614/825(1.7%)足底疣•手术水杨酸外用、激光、冷冻；有效率62%~91%。•放疗100kVX线，1次10Gy，HVL4.3mm铅。一般在3~4周后脱落，有效率87%。若大于3cm，用分次照射，12~15Gy。角化棘皮瘤治疗方法•好发于面部，很少在躯干、四肢，生长迅速，局部受累。•根治手术后复发率87.5%（14/16）。•RT用电子线或浅X线，剂量20~30Gy（小病灶）或40~60Gy(大病灶)。每次3.5~5Gy，每次2~3Gy，延长疗程，可有美容效果。•照射野比病灶扩大0.5~2.5cm，平均1cm。角化棘皮瘤疗效•Caccialanza等，常规治疗，55例，放疗后一个月，病灶完全消退。•Goldschmidt，52例，每周2次，每次4Gy，总量40Gy，治疗后1个月完全消失，5~20年无复发。阴茎海绵体硬结症放射治疗•放疗成功率高，疗效优于手术，激素注射。•放疗是局部治疗，对全身影响甚小。•放疗是无痛性治疗。•疗程较短只1~2周。•分次短程低剂量放疗，安全，无病发症。•其他方法治疗失败仍可用放疗。阴茎海绵体硬结症放疗•剂量18Gy/6次/每周3次•疗效疼痛缓解率80%~100%;阴茎硬结缩小41%~47%;阴茎弯曲改善29%~87%;阴茎硬结消退平均13~16月。•本病为自限性疾病，Willams：12例中9例（75%）在4年自行缓解消退；用放疗，硬结在2个月内消退。纤维瘤的治疗1•病理良性/低度恶性、局部侵袭。•首选手术治疗，术后复发率10%~100%，强化手术切除复发率31%~38%。•术后放疗适应证切缘阳性、切缘大小（1cm）、多次术后复发。•放疗根治侵犯生命结构、拒绝截肢术者。纤维瘤的治疗2•放疗剂量40~60Gy，视病情而定，分次量1.6~1.8Gy。•局部控制率67%~100%（10篇文献）。•预后不好单变量：①年龄18~30岁；②出现过复发；③部分切除或切缘不充分（1cm）；④切缘（+）；⑤残余肿瘤术后未放疗。•复发因素:①出现过复发的病例；②切缘不充分。纤维瘤放疗要点•照射野必须宽大，以预防边缘复发。•剂量：残存-60Gy；切缘（+）55~60Gy；术后50~60Gy。无剂量-反应关系。•有剂量-并发症关系3级以上毒副作用，都是剂量60Gy以上；有远端水肿、皮肤溃疡、纤维化，都是65Gy以上。•年龄、病灶大小与预后无关。Dupuytren’s（DC）（杜波伊特伦挛缩）•DC是结缔组织增生性疾病，侵犯手掌面。•早期出现皮下结节，可能固定于皮肤；晚期形成索条，融合成团，使手掌、中末节指关节挛缩、屈曲。•临床分期按手指功能减少程度而定。DC放射治疗•照射野：手掌病灶部位，保护正常组织。•DT：30Gy，3Gy×10次，分2程，间隔8周。•120~150kV/20mAX线，HVL=33mm；或3~6MeV线•皮下结节实际为5~15mm深。良性病（6）•消炎治疗：急性多发性疖、慢性丹毒急性发作、乳腺炎、外耳道疖、气性坏疽、化脓性指骨骨髓炎、血栓性静脉炎、慢性腮腺炎、肩周炎、颈淋巴结核、结核瘘道、腱鞘炎等。腮腺炎•腮腺术后4~6天，患者出现腮腺分泌减少，口干等炎症表现。•给予抗生素+护理同时，可予局部放疗，避免切开引流。•放疗后12~14小时，疼痛、硬结、肿胀消退，3~6天疾病控制。•放疗用常压X线，Co-60或9~12MeV电子线，侧面一野。•放疗野比腮腺向外扩展2cm，剂量7.5~10Gy/3~4次。良性病（7）•血管瘤治疗：荔枝型血管瘤—最敏感；海绵型及混合型—中等敏感；葡萄酒斑、成熟血管内皮—欠敏感。机制：栓塞性动脉内膜炎、弥漫性硬化；血管周围基质纤维变；毛细血管阻塞。（分程以观疗效）放射治疗血管瘤•原因：没有其他无损伤办法。中或低剂量放疗，很少引起并发症。X线造成局部血管损伤，消除异常血管。•剂量：儿童300~500cGy/3~5次×2成人30~40Gy/10~13次。•疗效：症状80%改善、完全缓解；血管瘤60%~100%完全或部分消退，疗效持续数十年。皮肤和软组织血管瘤•面部较小血管瘤，用接触治疗机（HVL0.2~2.5mmAl）剂量5~10Gy/次。•较薄的血管瘤，常压X线，每次1~4Gy，重复1~2次。•进展期，较深血管瘤，25~30Gy，单次1.6~2.5Gy，每周用2次/3次。