艾滋病母婴传播流行与相关进展

艾滋病母婴传播流行与相关进展及预防母婴传播干预通城县妇幼保健院一、艾滋病母婴传播流行状况1、全球HIV/AIDS流行•继续蔓延–截至2007年底，全球HIV感染者已达3320万（3060-3610万），其中妇女1540万人（1390-1660万），接近一半–在新发HIV感染者中，女性占到50%•女性感染比例明显增加•艾滋病感染者相对年轻化•母婴传播问题严峻，儿童感染艾滋病增加–截至2007年，15岁以下儿童约250万，死于艾滋病者达约38万,2007年，新发约42万人，占新发病例的14%–儿童感染者中，90%以上是母婴传播2、我国艾滋病流行特征–艾滋病疫情呈现总体低流行、特定人群和局部地区高流行的态势–艾滋病疫情仍呈蔓延趋势，近两年上升速度有所减缓–地区分布差异大，80%分布于云南、河南、新疆、广西、广东、四川–三种途径并存，性传播正成为主要传播途径–20-39岁HIV/AIDS:70%–女性艾滋病感染者人数迅速增加•女性感染者比例19.4％(2000)上升至28.7％(2007)•2007年1-10月：新报告的艾滋病感染者中女性占29.5％，而艾滋病病人中女性占到了35.3%•男:女5:1上升为2:1我国艾滋病母婴传播流行状况艾滋病流行从高危人群走向普通人群；妇女感染比例增加；母婴传播比例增加；部分艾滋病不同高发地区研究显示，对80万名孕产妇进行艾滋病病毒检测，阳性检出率为0.3~1.8%；部分艾滋病病毒高流行区的艾滋病病毒母婴传播率为33~35%左右；经过综合干预，经母婴传播儿童感染率降低60%。联合国全球PMTCT综合策略•预防HIV母婴传播的四个策略艾滋病母婴传播的危险因素艾滋病母婴传播的危险因素胎盘因素艾滋病母婴传播的危险因素胎儿因素艾滋病母婴传播的危险因素产科因素艾滋病母婴传播的危险因素产后喂养•喂养方式：艾滋病病毒阳性产妇的乳汁中艾滋病病毒的检出率高达58%•乳腺疾病：乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿时哺乳，母婴传播的几率明显增加艾滋病母婴传播的干预•与生殖健康、性传播疾病防治、婚前保健、妇产科工作相结合•与妇幼保健工作相结合•在产科门诊、孕妇学校、新婚学校、父母学校中开展咨询和健康教育艾滋病母婴传播的干预•对所有孕产妇和婚前保健人群进行HIV检测（知情选择、opt-out)•充分的咨询与检测,与孕前保健结合主动提供（VCT/PITC）•孕期尽早检测HIV，及早发现感染者•检测前咨询–检测–检测后咨询•确保HIV感染妇女能够得到产前保健和预防母婴传播方面的相关服务•营养咨询和保健•知情选择终止妊娠（孕早期）•HIV感染妇女继续妊娠者，提供咨询和产前保健服务•为孕产妇及其新生儿提供抗病毒用药•安全分娩，避免损伤性操作增加产时感染机会•HIV感染产妇在阴道自然分娩过程中应尽量避免侧切、人工破膜、使用胎头吸引器助娩、宫内胎儿头皮监测等可能增加传播危险的操作•选择性剖宫产问题，由于当病毒载量低至一定水平时剖宫产未显示比阴道分娩有降低传播作用，且有更多的并发症和不良后果，不主张将HIV（+）作为剖宫产指证•产时抗病毒药物（根据孕期用药方案）•提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养•提供婴儿喂养咨询，进行AFASS评估，对不适宜者采取纯母乳喂养6个月•选择人工喂养者的指导•儿童特殊护理和保健•预防性复方新诺明•儿童早期诊断（Earlyinfantdiagnosis,EID）–出生后第6周、满3个月后分别采集婴儿血样本–两份血样本同时送检，进行HIVDNA-PCR检测–两份血样本结果均阴性可排除感染，两份血样本结果均阳性可诊断感染–两份血样本结果不一致者，间隔４周采取第３份血样本进行HIVDNA-PCR检测–2次不同时间血样本检测均为阴性的母乳喂养儿，应在完全停止母乳喂养后的6周及3个月再次采血进行核酸定性检测•产后12、18个月病毒抗体检测–18个月时筛查结果阳性，则需进行确认试验•确诊儿童感染者转介至儿童治疗HIV感染孕产妇孕产期保健•孕早期–及早发现HIV感染孕产妇–知情选择妊娠结局•孕中期–加强强产前保健、注意监测胎儿宫内发育、及早确定抗病毒治疗方案–为HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好孕期、分娩及产后需用的抗病毒药物•孕晚期–指导HIV感染孕产妇及时服用抗病毒药物，提供婴儿喂养的咨询•产时–按照用药方案继续产时用药–提供安全助产服务–指导母乳喂养，坚持早接触、早吸吮、早开奶–评估、建议人工喂养•产褥期–安全处理HIV感染产妇的恶露和排泄物–建议正确和坚持使用安全套，既预防性传播疾病或HIV感染，又可避孕–选择人工喂养的母亲回奶要注意的问题–乳房的护理：乳头疼痛、乳头皲裂、乳房肿胀、乳腺炎、乳腺脓肿孕产期抗逆转录病毒药物的应用•预防艾滋病母婴传播的关键措施之一•WHO提出，PMTCT的目标–为需要治疗的HIV感染孕妇提供抗病毒治疗服务–为还不需要治疗的孕产妇提供有效的方法来预防艾滋病母婴传播的发生根据临床分期和CD4细胞计数检查对妊娠妇女开始艾滋病病毒治疗的建议WHO成人和青少年HIV感染临床分期体系临床I期无症状期•无症状（潜伏期）•持续的全身性淋巴结肿大WHO成人和青少年HIV感染临床分期体系临床II期轻度疾病期•无原因中度体重下降（体重减轻10%）；•反复发作的上呼吸道感染（如鼻窦炎、扁桃体炎、中耳炎、咽炎）•带状疱疹•口角炎•反复性口腔溃疡•脂溢性皮炎•搔痒性丘疹样皮炎（PPE）•真菌性甲炎WHO成人和青少年HIV感染临床分期体系临床III期中度疾病期•无原因重度体重下降（体重减轻10%）•无原因超过1个月的慢性腹泻•不明原因的长期发热（间歇性或持续性的发热超过1个月）•持续性口腔念球菌（假丝酵母菌）病•口腔毛状白斑•严重的细菌性感染（肺炎、脓血症，脓性肌炎，骨或关节感染，菌血症或脑膜炎）•肺结核•急性坏死性溃疡性口腔炎、牙龈炎、牙周炎•无原因的贫血（Hb80g/L）、中性粒细胞减少（0.5×109/L）或血小板减少（50×109/L）•建议：–推荐对所有符合成人抗病毒治疗条件的孕妇进行抗病毒治疗–建议对所有病毒载量1000拷贝/ml（无论CD4+T淋巴细胞计数水平）的孕妇进行抗病毒治疗–预防艾滋病母婴传播中的职业暴露与防范–培训内容–（一）职业暴露的定义–（二）职业暴露的危险性–（三）职业暴露的评估及处理–（四）职业暴露的防护–要点：普遍性防护原则––（一）职业暴露的定义––职业暴露的定义:–病人的血液或具有传播HIV的体液，包括阴道分泌物、羊水及含有HIV的实验室样本，经医务人员破损的皮肤而污染时或被针刺伤或利器割伤或污染了医务人员的黏膜。–职业暴露常见人群–护理人员–检验人员–妇产科医生–助产士–尸检人员–职业暴露潜在人群–对血液和污染的环境进行清洁的人–对血液和污染的器具进行祛污、消毒、维护的人处理污染的被服和废弃物的人–处理盛有污染利器的容器的人–处理和运输生物学标本的人–对有潜在污染可能的水管进行维护的人–即：凡提供医疗服务的大多部门均有可能发生职业暴露––（二）职业暴露的危险性––美国CDC对1981-1992年全美暴露于HIV的5万医务人员统计，32人属职业暴露感染了HIV，概率6.4/万。–美国23项研究表明，HIV污染的针刺伤后感染概率20/6135（0.33%）–粘膜表面暴露感染概率1/1143（0.09%）–完整皮肤的暴露感染概率0/2712––研究表明–针具刺伤后，HIV感染率为20/6135（0.33%）；–粘膜表面暴露的感染率为1/1143（0.09%）––1981-1992年全美国暴露于HIV的约5万医务人员，其中32人属于职业暴露感染HIV，其概率约为6.4/万。–职业暴露感染HIV的危险性是存在的，但这种概率很低，一般不超过3‰。不同暴露途径职业暴露感染HIV的危险性不同。––我国HIV职业暴露分布–不同传播方式传播HIV的相对危险性–不会发生职业暴露的情况–在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检；–接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；–关怀HIV感染者或艾滋病人，和他们谈话，握手。–HIV职业暴露的危险性有多大–职业暴露≠职业感染–职业暴露机会远远大于职业感染––（三）职业暴露的评估与处理––1职业暴露的处理–现场处理、报告、随访监测–2职业暴露的评估–预防性用药–职业暴露后处理–急救（现场处理）：–皮肤：如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出血液，用肥皂水或清水冲洗–受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸钠，0.2-0.5%过氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。–粘膜：应用清水或生理盐水冲洗干净–职业暴露后的处理–报告与保密–本着自愿的原则可通知其上级，以获得正确的处理–每一个得到信息的机构或个人应严守秘密–职业暴露后的处理–报告与保密–主管机构应详细记录所发生的情况–包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如，HIV的血液、HIV培养液等）；如可能，获悉病人的血浆病毒栽量、是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的––（四）职业暴露后的评估––风险的评估–由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物。–风险评估的步骤：–暴露的程度–暴露源的情况–预防方案的确定––职业暴露后的评估暴露的程度分级––职业暴露后的评估暴露源的情况–职业暴露后的评估––HIV病毒在各种体液中浓度差别很大，从高至低依次为：–血液精液脑脊液阴道-宫颈分泌物尿液粪便唾液。–某些体液如眼泪、唾液、汗液、尿液除非被血污染，一般不含病毒。––职业暴露后的评估–暴露源的HIV感染状态不明，暴露后预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性。–如表明有HIV传播的可能性：–尚未对暴露源进行HIV检测，应开始实施基本用药方案；暴露源的HIV检测结果为HIV阴性，应终止预防服药；暴露源的HIV检测结果为HIV阳性，调整或修改方案。–职业暴露后的处理–立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测（快速及省中心实验室、并保留血清），如检测结果阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后第4周、8周、12周、6个月时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生HIV感染。–职业暴露后的处理–除监测HIV外，还应对暴露者的身体情况进行观察和记录：HIV感染的急性期临床症状，HIV感染以外的其他危险，如HBV、HCV、外伤、感染引起的败血症等，给予相应的治疗。–预防用药者了解有无药物副作用及身体对药物的耐受情况，给予及时处理。–职业暴露后的处理–多数职业暴露感染者的血清阳转情况与其它感染者类似，在暴露平均25天时，81%的人有急性感染症状。95%的感染者出现抗体阳转时间为5.8个月，平均时间为65天。–职业暴露后的处理–在尚未证实该职业暴露没有导致被暴露者感染HIV的情况下，也就是从暴露发生起1年的时间内，应将被暴露者视为可能的HIV传染源加以预防：–1、家庭生活–2、工作关系–3、孕妇及哺乳者–4、避免血液或感染性体液的接触–职业暴露后的处理–HIV从局部到全身的感染需要一段时间，此期使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。–病毒进入体内过程：–24小时注射局部的树突状细胞–24-48小时局部淋巴结–5天周围血–每个感染细胞产生5000个病毒，每天1010病毒–职业暴露后的处理–PEP的动物研究–静脉暴露猴免疫缺陷病毒（SIV）的长尾猿模型，在接种48h以前、4h后和24h后分别给4周的ART，可以防止所有实验动物的感染，但未经治疗的均出现SIV感染。如将ART开始时间推迟至暴露后48h-72h，或将疗程缩短为3-7无，则无充分预防效果。–D.Card职业暴露的PEP研究–PEP用于性暴露–职业暴露后的处理–暴露后预防开始的时间越早。很多专家推荐最好在暴露后1～2小时，最长不超过24小时内用药–美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后1～2周仍应该预防用药。–职业暴露后的处