艾滋病的流行治疗及预防进展2015

艾滋病的流行治疗及预防进展2015株洲市中心医院感染内科流行形势WHO报告说，现在全球约有3690万人携带艾滋病病毒。2014年，全球新增了200万名艾滋病病毒感染者，与2000年相比，新增感染者人数下降了35％。我国2014年新报告感染者和病人10.4万例，较2013年增加14.8％，疫情总体上继续控制在低流行水平。至2014年10月，我国大陆累计报告存活病例49.7万例，不包括死亡的15.4万例学生疫情增长加快近日卫计委发布《关于建立疫情通报制度进一步加强学校艾滋病防控工作的通知》（下简称《通知》），其中显示，近年学校特别是高等院校（以下简称高校）艾滋病防控工作出现了一些新情况和新问题,一些地方学生艾滋病疫情上升较快，传播途径以男性同性性传播为主。如宁波高校有30多例艾滋病报告，80%以上是通过男男性接触传播同时《通知》规定，各教育单位要确保，初中学段6课时、高中学段4课时预防艾滋病专题教育时间，以及高校每学年每个在校学生不少于1课时预防艾滋病专题讲座时间。截至2014年10月底，湖南省累计报告艾滋病病毒感染者和病人23515例，其中艾滋病病人11097例，死亡6847例。艾滋病疫情波及全省所有县市区，其中衡阳、永州、长沙、怀化等地疫情尤为严重。呈现疫情覆盖广、以性传播为主、青少年和中老年人感染人数持续上升等特点。2014年新发现的艾滋病人和感染者经性传播比例近96%。治疗进展2011年我国指南开始抗反转录病毒治疗的时机临床及实验室指标推荐意见急性期建议治疗有症状建议治疗无症状：CD4+T淋巴细胞350/mm3CD4+T淋巴细≥350/mm3建议治疗考虑治疗。存在以下情况时建议治疗：高病毒载量（105copies/ml）、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低100/mm3）、心血管疾病高风险、合并活动性HBV/HCV感染、HIV相关肾脏疾病、妊娠治疗进展2015年7月多位艾滋病专家齐聚温哥华，宣布人类终于在艾滋病防治方面迈出了一大步。当地时间7月19日，国际艾滋病协会国际性会议在加拿大温哥华举行，这是每年艾滋病防治领域的大型会议之一。本次会议为人们带来了希望。国际艾滋病协会会长、本次会议的组织者克里斯拜耳郑重宣布：“我们现在拥有前所未有的机会来终止艾滋病毒的传播。”提早艾滋病治疗时间这一项目益处多多，临床试验结果备受瞩目。5月首次披露的试验结果表明，一位艾滋病血清检验呈阳性的患者在接受了抗逆转录病毒治疗之后，恢复健康的机率增加了一倍，甚至有的患者在接受治疗后将不再具有传染性。对于此次来温哥华参加会议的艾滋病专家来说，有一个病例非常具有研究价值：法国一位青年女性，出生时艾滋病血清检验即为阳性，于是她立即接受了六年的抗逆转录病毒治疗，而其之后的十二年中身体也均无大碍。巴黎内克尔医院病毒专家克里斯汀福西表示：“这一发现对发展中国家的患者尤为重要，它说明提早治疗对患者益处很大。”科学家们最近就重视艾滋病早期治疗达成共识，这在法国也仅是一年前才纳入正式议程之中的事情。病毒专家克里斯汀福西表示：“早期的抗逆转录病毒治疗对于患者来说非常难熬，会带来诸如腹泻、发烧等副作用。这也是医生们在患者出现艾滋病症状之前对于是否采用这一方法犹豫不决的原因。好在后来的治疗方法有所改进。同时，我们还证明了尽早治疗对于患者和普通大众的益处，即不仅能够保证患者的免疫系统免遭损害、减少患病几率，而且能够减缓艾滋病在人群中的传播速度、保护人们的健康。”艾滋病的职业暴露和安全防护HIV进入血流途径开放性伤口破损皮肤粘膜直接注射引起传染的常见体液血液精液阴道分泌液人乳HIV的传播途径病人中病毒流行情况暴露类型－经粘膜/皮肤损伤程度－表浅/深入器具类型－空心/实心针病源血浆病毒量医务人员免疫情况是否立即处理和预防用药引起传播的危险因素HIVHCVHBV皮肤0.3％粘膜0.09%1.8%(平均，范围0to7％）30％（如HBeAg阳性）6％（如HBeAg阴性）单次暴露于HIV阳性血液单次暴露于HCV阳性血液单次皮肤暴露（未接种疫苗者）传染的危险性？单次暴露传播效率输血传播95％静脉注射45％母婴传播20－30％男男同性传播0.5-3%异性性传播男传女0.1-0.2%女传男0.03-0.1%针头刺破0.3%粘膜暴露0.1%体液中的HIV精液11,000阴道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒颗粒平均数HIV对卫生工作者传播的危险性暴露源感染/暴露感染危险性针具经皮肤注射9/36280.2%(0.1-0.5暴露源为HIV感0/1480染者的针具暴露暴露源为AIDS病4/8890.4%人的针具暴露粘膜暴露1/10070.1%(0.01-0.5%）完整皮肤0/27120(0-0.1%)HIV职业暴露的免疫及血清阳转状况在暴露平均25天时，81％的人有急性感染症状95％的感染者在6个月内出现血清阳转，平均时间为65天有个别在6个月以后，12个月内出现血清阳转定义传染源方式危险因素HIV的职业暴露美国CDC对具有感染HIV危险的职业暴露所下的定义为：病人的血液或具有传播HIV的体液，包括精液、阴道分泌物、脑脊液、滑膜液、胸水、腹水、心包积液、羊水及含有HIV的实验室样本，经医务人员破损的皮肤而污染时，例如被针刺伤或利器割伤，或接触了医务人员有皲裂、擦伤或患有皮炎的皮肤和粘膜，或皮肤、粘膜接触病人的血液和体液是长期的面积广泛时职业暴露的定义就医务人员而言，工作中常见的HIV暴露源包括HIV感染者或艾滋病人的血液、含血体液、精液、阴道分泌物，含HIV的实验室样本、生物制品、器官等艾滋病的潜伏期很长，HIV感染者从外表无法辨别，却具有传染性；艾滋病没有特异的临床表现，医务人员在临床工作中面对更多的是潜在的传染源职业暴露的传染源皮肤完整接触粘膜破损皮肤导致出血进入血管职业暴露的类型—方式体液/组织类型血液含血体液潜在感染体液/组织直接接触高浓度病毒（实验室；疾病终末期）不具有潜在传染性，除非含有血液粪便唾液眼泪尿液汗液痰呕吐物鼻腔分泌物Semen－精液VaginalSecretions－阴道分泌物HumanBreastmilk－人母乳CSF－脑脊液Synovial－滑膜液Pleural－胸水Peritoneal－腹水Pericardial－心包液Amniotic－羊膜液Riskiest空心针深刺，带血量多感染源病毒载量高LessRisky实心针，带血量少粘膜暴露/破损皮肤暴露Risknotidentified皮肤完整尿液、唾液、眼泪、汗液暴露危险因素—ExposureRisk经皮肤0.3%经粘膜0.09%破损皮肤0.1%针头刺伤后的危险性包括刺伤的深度有可见的血液从伤口溢出针头刺破了静脉和动脉污染源来自于晚期HIV感染者（推测是由于高病毒载量）（fromCDC）危险因素—ExposureRisk暴露后处理原则急救报告与保密风险评估监测随访药物预防职业暴露后的处理刺激出血：应实行急救。如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出血液，用肥皂水或清水冲洗伤口粘膜用流水（清水或生理盐水）冲洗干净受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如75%酒精、0.2％次氯酸钠、0.2-0.5％过氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口急救——HIV暴露部位的即刻处理本着自愿的原则可通知上级，以获得正确的处理每一个得到信息的机构或个人应严守秘密主管机构应详细记录所发生的情况包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如HIV的血液、HIV培养液等）；如可能，获悉病人的血浆病毒载量，是否接收过治疗及所有药物的种类是十分重要的报告与保密由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物危险评估的步骤：暴露的程度；暴露源的情况；预防方案的确定风险的评估粘膜的暴露，不完整皮肤的暴露暴露的情况皮肤完整的暴露经皮损伤的暴露量与时间不需要预防损伤的程度几滴或接触时间短EC1量大或接触时间长实心针刺或表皮的擦伤空心针刺；深；出血；针源于动静脉EC2EC2EC3暴露的程度分级风险的评估HIV（－）暴露源的情况暴露源来源不明不需要预防HIVSC1（暴露源一级）无症状：高CD4细胞数AIDS；急性期；高VL或低CD4暴露源的情况HIV（＋）病人情况不明HIVSC2（暴露源二级）HIVSC不清楚风险的评估非职业暴露Prevention-First没有非职业暴露抗病毒药物预防有效性的报道提供医学监护,病人在权衡之后,可能会决定采用抗病毒治疗抗病毒治疗不能用于低危险性传播或暴露超过72小时的预防无需处理状况身体组织未受感染皮肤完整性未受影响暴露源HIV阴性风险的评估根据不同职业暴露情况进行预防性用药的推荐方案暴露级别暴露源级别推荐用药方案1级轻度不一定使用PEP本人决定1级重度基本用药方案2级轻度基本用药方案2级重度强化用药方案3级轻度或重度强化用药方案原因不明原因不明基本或强化用药方案确定预防用药方案ECHIV-SCPEPRecommendation11考虑2种基本药物12推荐2种基本药物21推荐2种基本药物22推荐3种药物31or2推荐3种药物未知考虑2种药物风险的评估应立即抽取被暴露者的血样做HIV抗体本底检测，以排除是否有既往HIV感染如检测结果为阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后第4周、8周、12周和6个月时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生HIV感染有条件情况下，可采用核酸分析和病毒培养等进行早期诊断暴露后的监测应对暴露者的身体情况进行观察和记录：通过观察暴露者是否有HIV感染的急性期临床症状，可以更正确地估计感染的可能性；了解暴露者是否存在除HIV感染以为的其他危险，如外伤、感染引起的败血症等了解药物的副作用发生情况及身体对药物的耐受情况，给予及时处理暴露后的随访在尚未证实该职业暴露没有导致被暴露者感染HIV的情况下，也就是从暴露发生起1年的时间内，应将被暴露者视为可能的HIV传染源加以预防被暴露者每次性交时使用安全套育龄妇女暂缓怀孕孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，决定是否终止妊娠哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养在生活中避免与他人有血液或感染性体液的接触或交换等暴露后的随访机理时间方案疗程效果失败的原因特殊情况的处理药物的毒副作用暴露后的药物预防24个短尾猴4个/研究组静脉接种SIV动物半感染剂量的10倍暴露后24，48，72小时用药疗程3，10，28天机理预防用药动物试验用Tenofovir预防短尾猴感染SIV暴露后的药物预防机理预防用药动物试验用Tenofovir预防短尾猴感染SIV暴露后的药物预防开始时间/疗程24h/28d48h/28d72h/28d24h/10d24h/3d保护率100％50％50％75％0机理暴露后的药物预防用SIV对猴子进行粘膜暴露24小时后，SIV感染暴露区域的树突状细胞24-48小时后，SIV进入暴露区域的淋巴结5天后，可在外周血检测到SIV用Tenofovir治疗SIV经静脉暴露的长尾猿暴露后24小时内治疗完全预防SIV感染暴露后48-72小时内治疗就无法完全预防SIV感染暴露后治疗仅持续3-10天也无法完全预防SIV感染时间暴露后的药物预防必须尽快开始-1小时内最佳（要求在24小时内）尽可能在2小时内动物实验显示在暴露后24-36小时开始服药将无预防作用美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后1-2周仍应该预防用药方案暴露后的药物预防NRTI:ZDV,3TC,d4T,ABCNNRTI:Nevirapine,Efavirenz,DelaviridinePI:Indivavir,Nelfinavir,Saquinavir,Ritonavir方