苯丙胺类药物成瘾者强制戒毒期间的临床治疗

苯丙胺类药物成瘾者强制戒毒期间的临床治疗高荣帅（上海市公安局强制隔离戒毒所200439）摘要:药物成瘾问题已经成为我国极其严重地社会问题，近年来苯丙胺类药物滥用状况愈发严重，呈现出数量明显上升，药物滥用人员中比例显著增加，并且明显呈现年轻化、低龄化趋势。本文通过对苯丙胺类強戒人员急性中毒期、戒断期及康复期的部分临床治疗方法简要介绍以及可能的治疗方法的探讨，以期对苯丙胺类药物成瘾的治疗有所帮助。关键词：苯丙胺类；成瘾机制；急性中毒期；戒断期；康复期药物滥用成瘾问题已经越来越多的影响我国的社会、家庭稳定以及个人的发展。近年来毒品的滥用情况发生了明显的变化，以苯丙胺类为代表的合成毒品使用明显上升，并呈现出较明显的扩大化、娱乐化及年轻化、低龄化的趋势，我国苯丙胺类药物使用人数在迅速增加，已占吸毒人员总数的34.2%（国家禁毒委，2014）。由于人们对相关毒品的危害性认识不足，滥用后可能会产生严重地精神及躯体症状，较之传统毒品具有更大的社会危害性。因此，对苯丙胺类药物成瘾机制的研究以及成瘾者的各个阶段临床治疗方法的研究和总结具有重大价值。苯丙胺类毒品成瘾的可能机制：1、结构基础：中枢边缘犒赏系统（被盖腹侧区、伏隔核及前额叶皮质）增强，抑制系统减弱。2、分子学基础：DA、NE、5-HT等神经递质的改变。（苯丙胺类药物作用于伏隔核多巴胺能神经元，导致DA大量释放并阻止其重新回收，传递至前额叶皮质，产生欣快感，导致成瘾。并且细胞内大量多巴胺堆积，产生大量氧自由基从而引起神经末梢受损。同时苯丙胺类药物能够引起NE较多释放，导致心脑血管系统病变。苯丙胺类药还可以导致5-HT的大量释放，耗尽突触5-HT蓄积，抑制产生5-HT酶的活性，引起情绪障碍）。长期使用苯丙胺类毒品，使中枢犒赏系统在分子、细胞及结构上发生一系列病理性改变，从而形成以神经病理改变为基础的慢性复发性脑病。急性中毒期的临床治疗：发病机制：1、DA过度上升导致精神症状，2、NE上升引起交感神经系统兴奋，导致心脑血管病变，3、5-HT升高引起情绪障碍。临床表现：轻度：瞳孔扩大、血压升高、心律加快，出汗、口渴、呼吸急促、肌肉震颤、反射亢进等。中度：精神障碍、谵妄、幻听幻视、被害妄想等。重度：心律失常、高热、心肌梗塞、昏迷等治疗方法：多采取对症支持治疗的方法，如催吐、洗胃、检测生命体征，保持呼吸道通畅，维持水电酸碱平衡，酸化尿液，控制血压、降温、抗精神药物（如氟哌啶醇等），抗心律失常，救治心肌梗塞，严重者腹透或血透等。【1】近期，右美托咪啶在治疗苯丙胺类药物中毒中的作用越来越受到重视。贺志飚等对30例急性苯丙胺类中毒患者的进行了对比试验，治疗前，治疗后30分钟，治疗后3小时，治疗后6小时，分别测试：吸频率(RR)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、Ramsey镇静评分以及心律失常发生率，以及治疗前后血浆磷酸肌酸同工酶(CK-MB)和血清肌钙蛋白l(cThi)的水平。结果表明右美托咪啶能更有效的控制急性苯丙胺类中毒所致的兴奋、焦虑状态，减少心律失常发生率并减轻心肌损害。在临床治疗过程中没有出现中枢神经抑制以及呼吸抑制的不良反应，表明右美托咪啶用于治疗急性苯丙胺类中毒患者时具有良好的安全性和较好的治疗效果。【2】戒断期的临床治疗：目前尚无明确的替代药物。一般来说，如能保证充足的睡眠和营养，大部分症状可在几日后逐渐消失，不需要特殊处理。部分吸毒人员在停药后会出现较严重的精神障碍，并产生相应的行为，需引起足够的注意。本阶段的治疗主要在于三方面：1、对症支持治疗，2、防止自杀或自伤自残，3、基础疾病治疗。1、对症支持治疗：抑郁、乏力、渴求等症状严重者可使用抗抑郁药物，如5-羟色胺再摄取抑制剂（如氟西汀）；也可使用去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂，如文拉法辛。氟哌啶醇作为DA2受体阻滞剂，能特异性拮抗苯丙胺类药物的中枢作用，有效缓解精神症状，待幻觉、妄想症状消失后逐渐停止使用。本阶段亦可考虑予以维生素E及还原型谷胱甘肽等治疗，清除氧自由基，防止神经纤维损害。【3】有研究表明抗精神病药物喹硫平治疗甲基苯丙胺所致精神障碍，总有效率为90.0%,与利培酮组比较,喹硫平组对焦虑抑郁、失眠控制较好,锥体外系症状较少。【4】2、防止自杀或自伤自残。由于此阶段可能会有比较严重地幻听、幻视，被害妄想等症状，患者可能会做出许多出人意料的行为，甚至严重地暴力行为，需严密监控，必要时应予以约束带约束保护，待精神症状缓解后，再行解除。3、躯体基础性疾病的诊治：由于苯丙胺类药物滥用者用药期间进食明显偏少，因此可能会合并胃肠道疾病(如为十二指肠溃疡，胃炎等)，戒断期胃出血及消化道穿孔发病比例相对较高。其它如高血压、心脏疾病、糖尿病、肝功能异常、肾脏功能异常、消化道异物、呼吸道疾病等需予以相应处理。需特别注意谵妄患者应注意排查神经系统病变（如脑炎、脑膜炎、脑溢血、蛛网膜下腔出血、脑干出血等病变），以防止延误疾病的诊治。康复期的临床治疗：康复期的药物滥用者情况基本稳定，特别是处在隔离戒毒状态的药物滥用者，由于与毒品进行了有效的物理隔离，毒瘾已明显减轻。此阶段的临床治疗主要放在躯体基础疾病的治疗，精神活性物质所致的精神障碍的治疗，以及心理、社会治疗，为早日回归社会及防止复吸做准备。药物治疗可以考虑清除自由基治疗（维生素E、C及还原型谷胱甘肽等），营养神经治疗（如神经生长因子、神经节苷脂及甲钴胺等）。本阶段的治疗重点在于心理及社会治疗。包括一般性的戒毒政策宣传，毒品的性质及危害的宣传教育，艾滋病等传染性疾病的宣传教育，规律性生活作息时间的培养等。并通过行为治疗、集体治疗及家庭治疗等治疗手段，强化戒毒效果，减少复吸的可能性。研究表明心理治疗能显著提高苯丙胺类毒品成瘾者服药依从性。可以使滥用者对待新型毒品的认知度提升，改善他们对待新型毒品的态度，并降低发生危险行为的可能性，最终有效地提高抵御新型毒品的技能。【5】有氧运动作为一种新兴的非药物治疗在苯丙胺类成瘾者康复治疗中的作用越来越受到重视。试验表明有氧运动对毒品滥用者康复治疗的效果主要表现在以下3方面：1、有氧运动能够使生理脱毒期过后滥用者的身体素质得以恢复，2、有氧运动可以降低滥用者对毒品的渴求度，3、有氧运动能够提升毒品滥用者的戒断率。促进大脑抑制功能的恢复。【6】结论与讨论苯丙胺类毒品作为一种新型合成毒品，由于人们对其危害性认识的欠缺，隐蔽性强，滥用范围大，娱乐场所及青少年中使用愈加普遍，使用后精神及躯体症状严重，长期使用会造成神经细胞的不可逆性病变，危害程度明显上升。目前尚无确切的替代药物治疗，对症支持治疗，心理及社会疗法对其有一定疗效，右美托咪啶在苯丙胺类中毒急救中的表现，有氧运动在康复治疗中的表现令人期待，但因尚未大面积使用，效果有待考证。目前的治疗方法虽有一定的疗效，但并不能完全戒除滥用者的药物依赖性，特别是在与毒品的物理隔断解除后，也不能完全防止复吸。依赖与复吸仍然是非常棘手的问题。未来的根治性治疗可能还有来于成瘾机制的深入研究（吸食毒品时、戒断时期、康复时期等不同时期，不同环境及情境状态下奖赏机制如何启动，抑制系统如何被压制，在中枢神经系统中的精确定位及不同状况下定位是否发生改变，中间的精确路径及相关变化，以及如何控制奖赏系统与抑制系统达到新的平衡），并在此基础上的进一步精确治疗（如精确控制的靶向治疗，精确立体定向下的奖赏区破坏或抑制区的刺激强化，相关神经区域的精致放射治疗及免疫治疗等）应该是主要方向，心理及社会治疗，有氧运动等目前常用的戒毒方法将以辅助治疗的方式继续发挥重要作用。参考资料【1】【3】杜新忠等《实用戒毒医学》人民卫生出版社2007ISBN978-7-117-08416-1/R.8417137-140【2】贺志飚柴湘平周卜邻（2010）右美托咪啶治疗苯丙胺类药物急性中毒的疗效初探南药学2010年4月第8卷第4期304-308【4】赵庆莲侯峰张艳霞杨秋兰（2007）喹硫平治疗甲基苯丙胺所致精神障碍的临床观察中国药物依赖性杂志2007,16(6)【5】邹海鸥郭瑞卿王红星李铮（2013）认知行为治疗及家庭治疗对甲基苯丙胺滥用者对待新型毒品的认知、态度及应对毒品技能等的影响中国药物依赖性杂志2013，22（3）215-219【6】周成林施大庆李彬王东石（2014）有氧运动在药物滥用康复治疗中的作用中国药物依赖性杂志2014,23（6）：407-411