纳雍县2015年城乡居民基本医疗保险实施方案

纳雍县2015年城乡居民基本医疗保险实施方案根据《贵州省卫生和计生委关于2015年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导政策的通知》（黔卫计发〔2014〕54号）、《毕节市人民政府关于毕节市2015年城乡居民基本医疗保险实施方案》（毕府办通〔2014〕108号）等文件精神，特制定本方案。一、基本原则坚持大病统筹为主，兼顾受益面；坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余；坚持便民利民宗旨，全县范围内住院即时即报；坚持合理利用卫生资源，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理引导病人到基层医疗机构就诊；在本年度内保持政策的稳定性和连续性。二、统筹管理全县范围内实行“十个统一”的县级统筹管理，即“统一参保范围、统一基金管理政策、统一补偿政策、统一服务监管政策、统一信息管理、统一筹资标准、统一现场减免、统一考核标准、统一收费标准、统一药品目录”。（一）统一参保范围2015年城乡居民基本医疗保险参保范围为：全县除参加职工基本医疗保险以外的城乡居民（含在校大学生、因婚暂未入户人员及新生婴儿）；外地来我县务工未在原居住地参保的人员。可为预产期在筹资年度出生的胎儿缴纳参保金。（二）统一筹资标准1.2015年筹资标准为430元/人/年，其中各级财政补助360元/人/年（各级财政补助标准待中央和省补助政策出台后按规定执行），个人缴费70元/人/年。2.对低保对象、五保户、重点优抚对象、计划生育独生子女户和二女绝育户、重度残疾人等特殊人群的参保金缴纳，按相关部门的规定执行。（三）统一基金管理政策城乡居民基本医疗保险基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金和大病医疗保险基金，2015年筹资总额为每人每年430元，其中310元用于住院统筹和大病医疗保险统筹（大病医疗保险统筹基金按全市统一规定执行），120元用于门诊统筹。住院和门诊统筹基金县级统筹、县级管理，大病医疗保险基金实行市级统筹、市级管理。（四）统一补偿政策1.补偿原则（1）坚持大病与门诊医疗费用兼顾补偿普遍受益的原则。（2）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。既要将新农合基金最大程度地用到参合群众身上，又要保证医疗机构合理、合法的医疗收入，同时防止基金透支，确保基金安全。（3）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，县内定点医疗机构实行现场减免制度，推进市级和省级定点医疗机构协议实行现场减免，简化报销补偿程序，确保补偿资金及时兑现。（4）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付费和补偿比例，合理引导病人到基层医疗机构就诊。（5）保持政策的稳定性和连续性。原则上补偿方案确定后在本运行年度内不再作调整（省市有政策调整的除外），以确保参保群众公平享受补偿政策。（6）坚持网络报审医疗费用。所有城乡居民在县内定点医疗机构就医产生的医疗费用必须通过贵州省新型农村合作医疗管理系统进行报审〔费用数据于当天内实时上传，个别网络不通的村卫生室所产生的费用数据可以由乡（镇、街道）卫生院（卫生和计划生育服务中心）代为上传，但上传时间不能跨月〕。新农合管理系统内无费用数据的视为放弃申报补偿，县合管办不予审核补偿。2.补偿模式及付费方式（1）补偿模式：全县统一实行住院补偿+门诊统筹补偿+特殊病种门诊补偿＋大病补偿模式。（2）付费方式：付费方式可以实行预付。根据医疗机构当月申报补偿费用，县合管办根据实际最高预付70%的补偿款，报账资料审核结束后对剩余部分进行支付。3.住院补偿（1）起付线和补偿比例参保患者在各级定点医疗机构住院，每次住院都应交起付费。低于起付线以下的看病就医费用由个人自付。符合城乡居民基本医疗保险报销范围的住院费用按比例予以补偿。毕节市内定点医疗机构补偿比例和起付线：县内政府办一级定点医疗机构起付线50元，补偿比例85%；县内未定等级定点民营医疗机构，起付线100元，补偿比例75%；县内二级定点医疗机构起付线200元，补偿比例75%；市内县外二、三级定点医疗机构起付线（含二级专科医院）500元，补偿比例65%。具体见下表：县内一级定点医疗机构县内未定等级民营定点医疗机构县内二级定点医疗机构毕节市内县外定点二三级医疗机构（含二级专科医院）起付线50元100元200元500元补偿比例85%75%75%65%毕节市外政府办定点医疗机构补偿比例和起付线：省级I类医疗机构经转诊起付线1000元，超过起付线至8000元以下部份，补偿比例为50%，超过8000元部份，补偿比例为60%；II类定点医疗机构，起付线为1500元，超过起付线至8000元部份，补偿比例为50%，超过8000元部份，补偿比例为60%；非转诊I类定点医疗机构起付线为1500元，补偿比例为30%；非转诊II类医疗机构起付线为2000元，补偿比例为30%。详情见下表：医疗机构级别起付线（元）纳入补偿范围的住院医疗费用补偿比例（%）经转诊I类10001000元医疗费用≤8000元部份50医疗费用8000元部份60II类15001500元医疗费用≤8000元部份50医疗费用8000元部份60非转诊I类15001500元医疗费用30II类20002000元医疗费用经转诊跨省的政府办医疗机构200050非转诊跨省的政府办医疗机构250030注：省级I类指省级二级（含二级）以下医院，省级II类指省级三级医院。（以2015年省卫计委行文为准）跨贵州省的政府办医疗机构，经县合医办转诊备案登记的，起付线2000元，补偿比例为50%，非转诊的起付线2500元，补偿比例为30%。跨纳雍县的定点民营医疗机构，起付线为500元、补偿比例65%，跨纳雍县的非定点民营医疗机构不予报销。计算参保患者的实际补偿金额时，首先应计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付金后，再按规定的补偿比例进行补偿。（2）保底补偿在各级定点医疗机构（含省、市、县）和毕节市以外的经转院或备案的公立医疗机构住院治疗，且医药费用超过起付线的部分，应实行保底补偿。实际补偿比例毕节市以内不低于60%，毕节市以外不低于50%。即在按补偿方案测算后，如果城乡居民实际补偿所得金额与剔除起付线后的医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。但其检查和治疗必须符合病情需要，与病情无关的检查和治疗所产生的费用不能纳入保底补偿范围。（3）住院分娩补偿孕产妇住院分娩要先执行项目规定的定额补助政策，剩余部分再由城乡居民医保基金按有关规定给予补偿。上述合计补偿数不得超过其实际支出费用。4.单病种包干单病种实行“总额限价，定额补偿”的管理模式。省市级制定的单病种包干费用按省市级制定的执行；纳雍县级制定的单病种包干费用只在县内定点医疗机构执行。在市级、省级定点医疗机构就医及经转诊（或备案）的外出就医患者不执行县内单病种包干费用（与纳雍县合管办单独签订协议的例外）。（1）单病种定额付费实行动态管理。（2）单病种定额补偿实行定点医疗机构和乡（镇、街道）合管办初审、县合管办复审结算制度。（3）凡符合单病种范围的均按单病种补偿结算。（4）“单病种定额付费管理标准”的骨折内固定治疗项目中已包含内、外固定材料费用。（5）定点医疗机构对实行单病种定额付费的病种，在诊疗过程中要严格执行卫生部制定的“病种质量控制标准”、“诊疗标准”、“疗效判定标准”、“出院标准”等技术规范，因病施治，合理用药。（6）定点医疗机构要建立以临床路径为指导的单病种限价管理内控机制，制定单病种质量管理的有关规定、制度，提供限价病种的相关数据、逐步建立并完善单病种的诊疗项目及诊疗方案，组织实施好单病种限价补偿的工作。（7）定点医疗机构要认真执行单病种的诊疗服务质量及费用控制的规定，不得随意突破限价标准，不得向病人多收取费用。（8）定点医疗机构要做好单病种管理与新农合信息系统的对接，实行现场减免，网络实时上传数据。（9）县内单病种“总额限价，定额补偿”的病种名称及限价补偿标准。（见附件）5.重大疾病医疗保障补偿，严格按省市级相关文件执行。6.大病医疗保险按照《毕节市人民政府办公室关于印发毕节市开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）》（毕府办通〔2013〕54号）、《毕节市卫生局关于印发毕节市城乡居民大病保险实施意见（试行）的通知》（毕卫发〔2013〕58号）、《毕节市财政局毕节市卫生局关于加强城乡居民大病保险资金管理的通知》（毕财社〔2014〕20号）、毕节市卫计局与中国人寿保险公司毕节分公司签订的《毕节市城乡居民大病医疗保险合作协议》和《毕节市城乡居民大病医疗保险合同书》执行。7.门诊补偿（1）门诊统筹定点医疗机构为县内村卫生室（社区卫生服务站）、乡（镇、街道）卫生院（卫生和计划生育服务中心）、社区卫生服务中心。（2）在门诊定点医疗机构就医报销比例为80%，每次报销限额村卫生室不超过30元，在乡（镇、街道）卫生院（卫生和计划生育服务中心）、社区卫生服务中心不超过50元，年内门诊报销封顶线300元。（3）门诊诊疗只收取零差价基本药费和辅助检查费，不准收取诊疗费用。门诊一般诊疗费按《贵州省物价局、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅关于基层医疗卫生机构一般诊疗费项目和标准及有关问题的通知》（黔价医药〔2011〕158号）和《贵州省卫生厅办公室关于将基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入新农合基金支付的通知》（黔卫办发〔2011〕220号）的规定执行。8.为控制住院费用不合理增长，引导患者合理就医，切实减轻参合群众的医疗费用负担，确保城乡居民基本医疗保险基金安全。根据2014年毕节市及周边县（区）次均住院费用情况，2015年住院补偿实行次均住院费用和日均住院费用控制。（1）县内一级定点医疗机构（含未评定等级的定点民营医疗机构）次均住院费用不超过1200元；县内二级定点医疗机构次均住院费用不超过3400元（备案登记的危重病人除外）。（2）精神病人在定点医疗机构就医的，执行日均费用不超过80元纳入补偿。（3）中医、民族医等非中药治疗（如：针灸、推拿、艾灸、拔罐等）执行日均费用一级医疗机构不超过80元、二级医疗机构不超过150元纳入补偿。9.其他（1）明确补偿范围。城乡居民基本医疗保险基金用于参保城乡居民的医疗费用补偿，对于其他政策规定（或社会捐助）费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策（或社会捐助规定），剩余部分再按城乡居民基本医疗保险补偿政策给予补偿。上述合计补偿数不得超过其实际支出费用。（2）慢性病和大病的门诊补偿。慢性病和大病病种按省卫计委的规定执行，由二级（含二级）以上政府办医疗机构认定并出具疾病诊断证明，所用药物必须在合医基药目录范围内，在定点医疗机构开药。慢性病和大病的门诊补偿不设起付线，费用累计计算，资金由住院统筹基金中支出。慢性病门诊治疗，比照同级医院住院补偿比例执行，第一种疾病每人每年封顶线1500元，每增加一种疾病增加500元，最多不超过5000元。大病门诊治疗，比照同级医院住院补偿比例，每人每年封顶线50000元（省级单病种管理的除外）。慢性病和大病门诊治疗不在定点医疗机构就医所产生的费用一律不予补偿。（3）参保城乡居民在日常生活、劳动中因意外伤害而发生的医药费用，若无第三方责任，则纳入相关补偿范围。对于发生意外伤害的参保城乡居民，由其户籍所在地或事发地公安部门或村（居）委会出具无第三方责任证明后纳入补偿，住院医药费用按疾病住院补偿规定执行；有第三方责任的城乡居民基本医疗保险不予支付。意外伤害补偿在参合乡（镇、街道）内公示7天以上，公示无异议、无举报或经村、居委会调查确认出具证明，乡（镇、街道）分管卫生领导和派驻乡（镇、街道）合管办人员签字（盖章）后方可办理补偿。（4）既参加城乡居民基本医疗保险又参加了商业医疗保险的城乡居民住院，可以凭住院医药费用发票、医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料，到县合管办按规定办理补偿，可先报城乡居民基本医疗保险或商业保险，但补偿总金额不得超过患者总费用。（5）参保城乡居民在同一医院门诊检查后3天内入院，与当次住院密切相关的门诊检查费用和因特殊情况需到同级或上级医疗机构检查的相关费用纳入当次住院医药费用一并计算，其中外出检查费用补偿比例执行检查医院的补偿比例。（6）