异位妊娠的诊断与治疗

异位妊娠定义：受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠依受精卵在子宫腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠等，异位妊娠的诊断：1、临床诊断典型的三联征是停经、腹痛及不规则阴道出血。患者可能有6-8周的停经史，盆腹腔疼痛主要发生在下腹部，患侧更重。当血hCG值下降时可表现为少量断续或持续褐色出血。腹腔积血多时，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛即为四联征，可伴有晕厥、眩晕。严重的腹痛、低血压提示破裂型的异位妊娠、腹腔内出血多，需紧急的外科手术治疗。未破裂型的异位妊娠患者生命体征平稳，有轻微的症状（下腹不适、不规则阴道出血及妊娠试验阳性）或无症状，但随时有可能发生危及生命的腹腔内大出血。对于前次异位妊娠史、输卵管手术史或盆腔炎症性疾病史的孕妇要注意除外异位妊娠异位妊娠的诊断：2、辅助诊断方法——实验室检查①HCG：异位妊娠时着床部位的血供不良,血β-hCG一般较正常宫内妊娠低。但仅凭单次测定能肯定是否妊娠，但不能区别是正常妊娠或病理妊娠。血清β-hCG测定动态观察很有意义，正常早期宫内孕时血hCG的倍增时间为1.4-2.2天，而异位妊娠时可达3-8天。孕6周前每48小时测定血β-hCG85%的正常宫内妊娠呈正常倍增。孕6周前每48小时β-hCG升高66%或β-hCG持平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。异位妊娠的诊断：2、辅助诊断方法——实验室检查②血清孕酮：近年来将血清孕酮测定作为筛选异常妊娠的一个工具。血清孕酮水平≥25ng/mL的妇女中97%为正常的宫内孕，仅2%异位妊娠和4%异常宫内妊娠血清孕酮≥25ng/mL。≤5ng/mL为异常妊娠，包括异位妊娠、不能存活的宫内孕。对血清孕酮≤5ng/mL的患者进行刮宫干扰正常宫内孕的可能性极小。异位妊娠的诊断：2、辅助诊断方法——实验室检查③血常规：血红蛋白和血球比积：连续测定是有帮助的，在观察时，血红蛋白和血球比积下降较最初读数更为重要。异位妊娠的诊断：3、辅助诊断方法——超声检查腹部超声：常在妊娠5-6周或排卵后28天或血清hCG6000-6500mIU/mL宫内妊娠可以辩认出来。当血清hCG6000-6500mIU/mL时，94%的正常宫内孕可见。阴道超声：阴道超声敏感性和特异性更强，误诊率为10%。在血清hCG1500-2000mIU/mL时宫内妊娠囊多可见。异位妊娠的诊断：3、辅助诊断方法——超声检查超声检查见到宫内胎囊必须注意与假胎囊鉴别。在10-20%的异位妊娠患者超声所见貌似早期宫内妊娠的小囊和塌陷囊实际上可能是凝血块或蜕膜管型。真正的胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内膜中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有“双环征”。而假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无“双环征”。超声见到附件包块可以怀疑异位妊娠，在宫外看见胎心搏动即可以诊断。异位妊娠的诊断：4、后穹隆穿刺：后穹隆穿刺时吸出2-3ml以上暗红而不凝血者为阳性；若抽出脓性或草黄色液体则可除外异位妊娠的诊断。穿刺阳性异位妊娠的可能性为85%，其他的腹腔内出血情况还有黄体出血、腹腔其它脏器的破裂、滤泡出血、经血倒流等。对早期未破裂型异位妊娠患者无明显诊断意义。异位妊娠的诊断：5、诊断性刮宫诊断性刮宫是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠的一个很重要的方法。目前临床上推荐在血孕酮5ng/ml,β-hCG异常升高和血hCG2000mIU/ml，超声未见宫内孕时进行诊刮。诊刮刮出物置盐水中观察有无绒毛的误差率为11.3%，需依靠显微镜下的组织学诊断。异位妊娠的诊断：5、诊断性刮宫①若有绒毛，基本可以排除异位妊娠的可能；②若无绒毛，诊刮后24小时血hCG继续升高，可以推断为异位妊娠；③若无绒毛，诊刮后12小时血hCG下降15%，异位妊娠不能除外；④假如诊刮后虽未见绒毛，血hCG逐渐下降，一部分患者可能为宫内孕流产，胚胎已排出，一部分为异位妊娠患者自然流产、自行退化、吸收，毋需处理。但需随诊血β-hCG至正常范围。如血hCG先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍存活，需要及时处理。异位妊娠的治疗：1、非手术治疗①期待疗法：适应症如下：无临床症状或临床症状轻微;异位妊娠包块直径3cm;血β-hCG1000IU/L并持续下降;无胎心搏动;有随诊条件。观察治疗期间，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血β-hCG、血球比积、超声波检查。如连续2次血β-hCG不降或升高，不宜观察等待，应及时处理，选择合适的患者成功率可达82%。异位妊娠的治疗：1、非手术治疗②药物治疗一些药物可以作用于滋养细胞，抑制其生长发育，促使妊娠物最后被吸收。药物治疗尤其适合于年轻要求生育的患者。临床上有30-40%的患者可用药物治疗。药物治疗包括全身治疗、局部治疗及联合治疗。全身治疗简单易行，成功率不低于局部用药。药物有氨甲喋呤、前列腺素（PG）、米非司酮(RU486)、氯化钾、高渗葡萄糖及中药天花粉等。氨甲喋呤为最常用、最有效的药物。现已被美国妇产科医师协会认可为临床治疗异位妊娠的一线治疗方法。药物治疗的成功率、以后输卵管通畅率及妊娠率与手术治疗类似。异位妊娠的治疗：2、非手术治疗②药物治疗——甲氨蝶呤应用的适应症：早期未破裂型输卵管妊娠：患者无明显腹痛，无活跃腹腔内出血的体征，生命体征平稳；异位包块最大直径3.5cm-5.0cm;血β-hCG3000IU/L，且连续二次血β-hCG测定值上升，证明为活胎。持续性异位妊娠：多见于行输卵管造口等保守性手术后,发生率为5-20%。常因手术时滋养细胞未完全取净，术后残存的滋养细胞继续生长，可再次出现腹痛、异位包块破裂、腹腔内出血。术后需密切随诊血β-hCG，一般认为每72小时下降〈20%，则诊断可以成立，及时药物治疗可避免再次手术。其他类型的异位妊娠：腹腔妊娠、子宫角妊娠和宫颈妊娠等。异位妊娠的治疗：2、非手术治疗②药物治疗——甲氨蝶呤应用的禁忌症：患者如出现明显的腹痛已非早期病例,腹痛与异位包块的张力及出血对腹膜的刺激以及输卵管排异时的痉挛性收缩有关，腹痛常是输卵管妊娠破裂或流产的先兆。B超显示胎心搏动提示胎儿器官和胎盘已发育,一旦发生破裂,出血将是很严重的,虽有成功的报道，但应慎用药物治疗。β-hCG的水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度，随着其滴度的升高，药物治疗的失败率增加。血β-hCG3000IU/L为药物治疗的相对禁忌症。严重肝肾疾患或凝血机制障碍为禁忌症。异位妊娠的治疗：2、非手术治疗②药物治疗——甲氨蝶呤治疗后监测指标：临床症状：观察患者的自觉症状、生命体征、有无活跃内出血等征象。用药后最初几日内约二分之一到三分之一的患者腹痛加重，可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解，并与输卵管壁发生剥离，输卵管妊娠流产物流至腹腔内，刺激腹膜有关。如腹痛较重，应密切注意病情发展。一旦发生内出血，应根据患者的一般状况，内出血的多少，决定是否需要手术。毒副反应的观察及肝肾功能的检测。异位妊娠的治疗：2、非手术治疗②药物治疗——甲氨蝶呤治疗后监测指标：血β-hCG水平：用药后隔日测定β-hCG，如下降≥15%，可改为每周测一次，至正常值止。β-hCG减少到很低剂量时，仍可能发生输卵管妊娠破裂。β-hCG降至正常所需要的时间与用药前β-hCG水平有关，β-hCG水平越高，所需要的时间越长，常需20-30天。盆腔B超：不需要常规B超检查，对腹痛较重的患者可进行B超检查，了解异位妊娠包块有无增大，测量子宫直肠陷凹的液体深度,估计内出血量。异位妊娠的治疗：2、手术治疗患者生命体征不稳定或处于休克状态，应尽可能快的送入手术室，必要时需用大的两条静脉通路复苏。腹腔镜手术微创，恢复快，是异位妊娠的首选手术方式。不仅适合于未破裂或者已破裂但血液动力学稳定的患者，对有经验的腹腔镜医生而言，如果有合适的麻醉及先进的心电监护措施以及必要的支持疗法如输血等，即使因内出血，血液动力学已有改变，仍可选择腹腔镜手术。异位妊娠的治疗：2、手术治疗①保守性手术:输卵管远端三分之二的异位妊娠可行输卵管造口术，在输卵管系膜对侧缘妊娠包块上线型切开，取出妊娠物，出血点可用激光或电烧止血。在输卵管峡部妊娠时，也可行部分输卵管切除术，两断端日后再行吻合术，可避免造口术后疤痕进一步狭窄。输卵管伞端妊娠时，妊娠物从伞端挤压排出。②输卵管切除术:适用于不能控制的出血、广泛的输卵管损伤或在同条输卵管的复发的异位妊娠以及无再生育要求的患者。【参考文献】[1]丁丽,吴凡.异位妊娠的诊断与治疗[J].中国实用医刊,2011,38(6):71-72.[2]夏玉红.妇产科急腹症异位妊娠的诊断与治疗[J].中国当代医药,2011,18(12):151-152.[3]马玲英.异位妊娠的诊断与治疗的研究进展[J].中国卫生产业,2014,(24):195-196.[4]王彩霞,曾婷蓉.腹腔镜保守治疗异位妊娠对输卵管通畅的影响[J].现代诊断与治疗，2015,26(13):3051-3052.[5]汪鸣华.甲氨蝶呤联合中药保守治疗异位妊娠的临床效果观察[J].现代诊断与治疗,2015,(10):2226-2227.[6]王淑会,杨静.腹腔镜手术联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的临床疗效观察[J].现代诊断与治疗,2015,(10):2338-2339.[7]杨晓梅.B超检查在异位妊娠诊断与治疗中的实用价值[J].现代养生B,2014,(10):268-268.[8]黄惠甜,侯倩,刘柳燕等.经阴道B超与腹部B超诊断异位妊娠的临床对比分析[J].现代诊断与治,2015,(7):1583-1584.[9]郑敏华,唐莉,陈春智等.孕酮和β-HCG在早期异位妊娠的变化分析[J].现代诊断与治疗,2015,(7):1627-1628.[10]BerryJ,DaveyM,HonMS,BehrensR.Optimisingthediagnosisofectopicpregnancy.JObstetGynaecol.2016Mar22:1-3.[11]MelcerY,MaymonR,VakninZ,PanskyM,MendlovicS,BarelO,SmorgickN.PrimaryOvarianEctopicPregnancy:StillaMedicalChallenge.JReprodMed.2016Jan-Feb;61(1-2):58-62.[12]FylstraDL.Ectopicpregnancynotwithinthe(distal)fallopiantube:etiology,diagnosis,andtreatment.AmJObstetGynecol.2012Apr;206(4):289-99.[13]McQueenA.Ectopicpregnancy:riskfactors,diagnosticproceduresandtreatment.NursStand.2011May18-24;25(37):49-56[14]HooverKW,TaoG,KentCK.TrendsinthediagnosisandtreatmentofectopicpregnancyintheUnitedStates.ObstetGynecol.2010Mar;115(3):495-502.