1.抗心力衰竭药2.抗心律失常药3.抗心绞痛药4.抗高血压药5.调血脂药第一节抗心力衰竭药主要药物:(1)强心苷类——减轻症状和改善心功能。(2)利尿剂。(3)醛固酮受体阻断剂——螺内酯。(4)β受体阻断剂——第二节。(5)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),显著降低死亡率——第四节。(6)血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB),与ACEI相近——用于因严重咳嗽而不能耐受ACEI者——第四节。第一亚类强心苷类正性肌力药一、药理作用与临床评价(一)作用特点机制——抑制衰竭心肌细胞膜上Na+,K+-ATP酶,使细胞内Na+水平升高,促进Na+-Ca2+交换,提高细胞内Ca2+水平——正性肌力。强心苷正性肌力作用的机制:①抑制心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶活性,导致钠泵失灵;②Na+-Ca2+双向交换机制。最终导致心肌细胞内Ca2+增加,心肌的收缩加强。不产生耐受性,是唯一能保持左室射血分数持续增加的药物。可缓解症状、改善临床状态;不足——不能减少远期死亡率和改善预后。(1)地高辛(2)甲地高辛:效应较强、排泄速度较快、安全性高。(3)去乙酰毛花苷(西地兰D):溶解性和稳定性好,为常用的注射液。速效。(4)毛花苷丙(西地兰C):速效。(5)洋地黄毒苷:速效。经肝脏代谢,受肾功能影响小,可用于肾功能不全者。体内消除缓慢,有蓄积性。(6)毒毛花苷K:速效。以原形经肾脏排出,蓄积性低。临床使用最多——地高辛和去乙酰毛花苷。1.地高辛——口服唯一被FDA确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。急性心力衰竭——并非地高辛的应用指征;应使用其他治疗措施,而地高辛仅作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。2.注射液——毛花苷丙增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈压。适用于并发快速室率诱发的慢性心力衰竭急性失代偿——尽快控制心室率。(二)典型不良反应洋地黄类药治疗指数窄,易发生中毒。治疗量约为中毒量的1/2,最小中毒量为最小致死量的1/2——即使轻微的血药浓度变化,也会产生很严重的结果。不良反应(中毒症状,极其重要!TANG):1.胃肠道症状——洋地黄中毒的信号,表现为:厌食、恶心、呕吐或腹痛。2.心血管系统——(1)心律失常,最多见的是室性早搏、室上性心动过速;(2)加重心力衰竭。3.神经系统——意识丧失、眩晕、嗜睡、烦躁不安、神经异常、亢奋。4.感官系统——色觉异常(红-绿、蓝-黄辨认异常)。【洋地黄类药物——不良反应TANG】不良反应洋地黄,胃肠反应心失常。红绿不分成色盲,神经亢奋睡得香。(三)禁忌证:1.预激综合征伴心房颤动或扑动者。2.伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞又无起搏器保护者。3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狭窄。4.室速、室颤。5.急性心肌梗死后,特别是有进行性心肌缺血者。简记TANG——除了心衰伴有房颤、房扑之外。(四)药物相互作用——跟各种药物合用,几乎都是增加洋地黄类药物的毒性。1.与胺碘酮合用血清地高辛浓度增加70%~100%。处理——剂量应减半。2.与噻嗪类和袢利尿剂合用可引起低钾血症和低镁血症,增加洋地黄中毒的危险。3.同时口服红霉素、克拉霉素和四环素等,地高辛生物利用度和血药浓度增加。二、用药监护(一)药物的选择和患者用药的依从性(1)严格审核剂量。(2)2周内未用过洋地黄苷者,才能按照常规给予。以免重复用药,出现过量和中毒。(3)毒毛花苷K毒性剧烈,过量时可引起严重心律失常;近1周内用过洋地黄制剂者,不宜应用。(二)关注患者中毒的易感因素(1)肾功能损害;肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛;老年患者。(2)电解质紊乱——尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险——心律失常。(3)甲状腺功能减退者。(三)监护临床中毒的症状(四)辨证对待治疗药物浓度监测(1)不能仅凭药物监测来调整剂量。血清地高辛的浓度为0.5~1.0ng/ml相对安全。(2)不能单凭药物浓度来判定是否中毒。唯一可靠的方法是停用洋地黄后观察。三、主要药品1.地高辛【适应证】①急、慢性心力衰竭;②控制心房颤动,心房扑动引起的快速心室率,室上性心动过速。【注意事项】(1)定期监测血浆浓度、血压、心率及心律,心电图,心功能,电解质尤其是血钾、镁及肾功能。(2)不能与含钙注射液合用。(3)如漏服,尽快服药弥补;如漏服时间超过12h,就不要补服,以免与下次服用时间靠得太近增加中毒危险。2.去乙酰毛花苷【适应证】急性心力衰竭,慢性心力衰竭急性加重,控制心房颤动、心房扑动引起的快心室率。第二亚类非强心苷类正性肌力药一、药理作用与临床评价(一)作用特点1.β受体激动剂(1)多巴胺——急性心衰,以及各种原因引起的休克;(2)多巴酚丁胺——多巴胺无效者。二者半衰期都较短,需要持续静脉滴注,长期使用易发生耐药性。2.磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制剂:米力农、氨力农。仅限于短期使用,长期使用可增加死亡率。机制——提高心肌细胞内环磷腺苷(cAMP)水平而增强心肌收缩力,并扩张外周血管。(二)典型不良反应1.β受体激动剂常见——胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常、心搏快而有力。长期用于周围血管病患者——手足疼痛或发冷,局部组织坏死或坏疽。2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂米力农较氨力农少见,主要可致:①心律失常②血小板减少(三)禁忌证1.β受体激动剂多巴胺禁用于:(1)快速型心律失常者。(2)环丙烷麻醉者——室性心律失常发生的可能性增加。(3)嗜铬细胞瘤患者。多巴酚丁胺禁用于:梗阻性肥厚型心肌病患者。2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂,禁用于:(1)严重低血压。(2)严重失代偿性循环血容量减少。(3)室上性心动过速和室壁瘤。(4)严重肾功能不全。(5)急性心肌梗死急性期。(6)严重的阻塞性心瓣膜病。(7)梗阻性肥厚型心肌病。(四)药物相互作用磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂可加强洋地黄的正性肌力作用,故应用期间不必停用洋地黄。二、用药监护(一)多巴胺(1)应用前须先纠正低血容量;(2)休克纠正后应减慢滴速;突然停药可发生严重低血压,故应逐渐递减。(3)有强烈的血管收缩作用,输液过程中不慎渗出血管,可致组织坏死——选用粗大的静脉(如中心静脉)给药;如已发生液体外溢:酚妥拉明。(二)磷酸二酯酶抑制剂(1)在应用氨力农前宜先应用洋地黄制剂控制心室率。(2)米力农在葡萄糖注射液中不稳定,宜使用0.9%氯化钠注射液。【模拟测试·解析版】1.地高辛的作用机制系通过抑制下述哪种酶起作用A.磷酸二酯酶B.鸟苷酸环化酶C.腺苷酸环化酶D.Na+,K+-ATP酶E.血管紧张素转化酶『正确答案』D『答案解析』A选项——米力农E选项——ACEIB选项——硝酸甘油激活该酶C选项——人体内ATP的正常代谢酶2.地高辛的不良反应是A.高尿酸血症B.房室传导阻滞C.窦性心动过速D.停药反应E.血管神经水肿『正确答案』B『答案解析』E选项——卡托普利C选项——多巴胺D选项——普萘洛尔A选项——呋塞米、氢氯噻嗪3.易产生心脏毒性的抗心力衰竭药A.米力农B.地高辛C.依那普利D.硝酸甘油E.氢氯噻嗪『正确答案』B『答案解析』地高辛易产生心脏毒性,且是其最严重、最危险的不良反应。[4—6]A.呋塞米B.地高辛C.依那普利D.米力农E.多巴酚丁胺4.激动心肌及β受体的抗心力衰竭药是『正确答案』E5.治疗心房颤动的抗心力衰竭药是『正确答案』B6.抑制心肌及血管重构的抗心力衰竭药是『正确答案』C『答案解析』血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可以抑制心肌及血管重构。X型题7.下述哪些药物在加强心肌收缩力的同时,减慢房室传导A.毛花苷CB.洋地黄毒苷C.地高辛D.肾上腺素E.异丙肾上腺素『正确答案』ABC『答案解析』治疗心衰又能治疗房颤的药物是强心苷类,选ABC。8.具有减慢心率和加强心肌收缩性的药物有A.洋地黄毒苷B.奎尼丁C.毒毛花苷KD.维拉帕米E.普鲁卡因胺『正确答案』AC『答案解析』具有减慢心率和加强心肌收缩性的药物是强心苷类药物,故选AC。第二节抗心律失常药I.缓慢型——阿托品、异丙肾上腺素(记忆TANG——阿丙)。II.快速型(最常见)——抗心律失常药——通过影响心肌细胞Na+,K+,Ca2+的转运,纠正心肌电生理紊乱而发挥作用。【补充】心脏传导通路——电路图TAN分类及代表药——重要考点TANG【总结TANG】【口诀TANG】分类钠通道阻滞剂ⅠA类奎尼丁、普鲁卡因胺普通卡车装水泥ⅠB类利多卡因、苯妥英钠、美西律一本万利,多美啊!ⅠC类普罗帕酮、氟卡胺普通罗汉都怕佛Ⅱ类普萘洛尔、艾司洛尔(β受体阻断剂)Ⅲ类胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔(延长动作电位时程药)Ⅳ类维拉帕米、地尔硫(艹卓)(钙通道阻滞剂)Ⅴ类腺苷、天冬酸钾镁和地高辛一、药理作用与临床评价(一)作用特点1.钠通道阻滞剂(1)Ⅰa类:奎尼丁、普鲁卡因胺——广谱。主要用于心房颤动与心房扑动的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。不良反应——奎尼丁晕厥、诱发扭转型室速,因此治疗宜在医院内进行。【补充】奎尼丁——金鸡纳树皮中提取。(2)Ⅰb类:①利多卡因——仅用于室性心律失常。②美西律——仅用于慢性室性心律失常(急性——利多卡因)。宜与食物同服,可减少消化道反应。(3)Ⅰc类——普罗帕酮适用于室上性和室性心律失常。2.β受体阻断剂——唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率。(1)主要用于室上性和室性心律失常。①窦性心动过速:尤其伴焦虑者,心肌梗死后、心功能不全、甲亢和β受体功能亢进状态者。②交感神经兴奋相关的室性心律失常包括运动诱发、心肌梗死、围术期和心力衰竭相关的心律失常。③室上性快速性心律失常。④心房扑动和心房颤动:房扑——不能转复心房扑动,但能有效减慢心室率。房颤——转复为窦性心律。⑤起搏器或植入型心律转复除颤器置入后。分为:①非选择性β受体阻断剂——普萘洛尔:阻断β1和β2受体。②选择性β1受体阻断剂——比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔——适于肺部疾病或外周循环受损的患者(阿替、比索参加选美TANG)。③有周围血管舒张功能的β受体阻断剂,兼有阻断α1受体,产生周围血管舒张作用——卡维地洛(慢性心衰一线药)、拉贝洛尔;④激动β3受体——周围血管舒张——奈必洛尔。(2)改善心脏功能和增加左心室射血分数(LVEF);适用于所有慢性收缩性心力衰竭。(3)抗高血压。3.延长动作电位时程药(III类)通过阻断钾通道而延长心脏动作电位时程,从而增加心肌组织的不应期,用于治疗室上性和室性心律失常。胺碘酮——具有所有四类的活性——广谱。索他洛尔——Ⅱ+Ⅲ类。4.钙通道阻滞剂——维拉帕米和地尔硫(艹卓)。抑制钙离子内流,延长窦房结和房室结有效不应期,减慢窦房结自律性和房室结传导。静注——终止阵发性室上性心动过速和左心室特发性室性心动过速;口服——减慢房颤、房扑和持续性房性心动过速的心室率。维拉帕米【适应证】阵发性室上性心动过速,原发性高血压,心绞痛。【注意事项】(1)可能影响驾车和操作机械的能力。(2)不能与葡萄柚汁同服。最该掌握的内容【TANG】A.窦性——首选——普萘洛尔(Ⅱ类)B.室上性——首选——维拉帕米(Ⅳ类)C.急性室性——首选——利多卡因(Ⅰb类)D.慢性室性——首选——美西律(Ⅰb类)E.广谱——胺碘酮(Ⅲ类)再次回顾——重要考点TANG【总结TANG】【口诀TANG】分类钠通道阻滞剂ⅠA类奎尼丁、普鲁卡因胺普通卡车装水泥ⅠB类利多卡因、苯妥英钠、美西律一本万利,多美啊!ⅠC类普罗帕酮、氟卡胺普通罗汉都怕佛Ⅱ类普萘洛尔、艾司洛尔(β受体阻断剂)Ⅲ类胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔(延长动作电位时程药)Ⅳ类维拉帕米、地尔硫(艹卓)(钙通道阻滞剂)Ⅴ类腺苷、天冬酸钾镁和地高辛【小结——抗心律失常药:共有的特点】(1)一个药物可以治疗不同的心律失常:①普鲁卡因胺——属Ⅰa类,但它的活性代谢产物具Ⅲ类作用;奎尼丁兼具Ⅰ、Ⅲ类作用;②索他洛尔——既有β受体阻断(Ⅱ类)作用,又有延长Q-T间期(Ⅲ类)作用;③胺碘酮——同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的作用,还能阻断α、β受体。(2)Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc对不同的心肌细胞有不同的作用: