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1呼吸科药历建立日期：2015年07月27日建立人：姓名性别男出生日期1949年7月14日住院号住院时间：2015年07月27日出院时间2015年08月02日籍贯：四川民族：汉工作单位：退休联系方式身高(cm)165cm体重(kg)46.5kg血压mmHg130/80mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认吸烟，饮药酒40+年，约200g/天既往病史：20+年前诊断为“胸膜炎”具体诊疗不详。2+年患者不明原因出现反应迟钝，动作徐缓等症状，患者及家属未予以重视及治疗。1+年前，出现间断进食呛咳，患者未予以治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认结核等传染病史。否认外伤、手术及输血史。既往用药史：头孢米诺ivgtt具体用量不详氨曲南ivgtt具体用量不详家族史：无家族遗传病史过敏史：无食物药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.发热原因待查肺部感染？败血症？胆道感染？伤寒副伤寒？2.腹痛原因待查：胆囊炎？胰腺炎？肝脓肿？3.慢性胃炎？2出院诊断：1.肺部感染2.高血压病3.老年退行性瓣膜病4.慢性胃炎5.低钾血症6.胆囊腺肌增生症？胆囊腺瘤？慢性乙型肝炎肝囊肿临床诊断要点1.患者入院前4+天，因受凉后出现发热，体温38+°C，伴头痛、头晕，乏力，偶咳嗽。2.辅助检查：（2015-07-25宏实医院胸片示：慢性支气管炎伴感染，轻度肺气肿；心电图示：房性早搏ST-T段改变；腹部彩超示：考虑浅表性胃炎；血常规示：WBC23.0*109/L,中性粒细胞比率86%，PLT:71**10^9/L。治疗原则：1.呼吸内科护理常规：一级护理。2.完善辅助检查（急查肾功电解质、血常规、血糖、血淀粉酶测定，血培养，查生化全套、凝血、肥达、外婓氏试验，腹部彩超、心脏彩超、心电图等检查）。3.治疗方面：予帕珠沙星抗感染等治疗，根据相关检查结果及病情变化调整诊疗方案。主要治疗药物：药物名称用法用量起止时间用药目的头孢哌酮舒巴坦3givgttbid2015.07.28－2015.08.2抗感染帕珠沙星0.6givgttqd2015.07.27－2015.08.2抗感染氨氯地平5mgpoqd2015.07.27－2015.08.2降压氯化钾缓释片）1gpobid2015.07.28－2015.08.2补钾药物治疗日志32015-07-271.首次病程记患者右上腹阵发性疼痛7+天，发热4+天主诉：入院7+天前，患者不明原因出现右上腹疼痛，呈阵发性，不伴发热畏寒、心悸气促，无恶心、呕吐、反酸、嗳气，无腹胀腹泻、便秘，双下肢不肿，患者未予以重视及治疗。入院前4+天，患者因受凉后出现发热，体温38+°C，伴头痛、头晕，乏力，偶咳嗽，无明显咳痰，患者余当地医院就诊，胸片示：慢性支气管炎伴感染，轻度肺气肿；心电图示：房性早搏、ST-T段改变；腹部彩超示：考虑浅表性胃炎；血常规示：WBC23.0*10^9/L,中性粒细胞比率86%，PLT:71**10^9/L,当地医院诊断为“急性支气管炎肺部感染慢性胃炎急性尿道炎乙型肝炎房性早搏心肌缺血”并给与“头孢米诺氨曲南”输液治疗，输液后发热、头痛症状缓解不明显。患者为进一步诊治今日转入我院就诊，门诊以“肺部感染慢性胃炎冠心病”收入我科。入院检查：T36.8℃，P84次/分，R21次/分，BP130/80mmHg。既往腹部彩超示：考虑浅表性胃炎既往心电图：房性早搏ST-T段改变，心肌缺血。入院查体：神志清楚，反应稍迟钝，精神欠佳，扶入病房，外耳道无溢液，乳突无压痛，听力下降；，咽无明显充血，颈前正中见一直径3cm大小质硬无痛性结。双侧呼吸动度正常，双肺呼吸音减低，叩诊呈清音，双肺未闻明显及干湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心界不扩大，心音可，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右上腹及左上腹轻压痛，全腹未触及包块，肝区叩痛，肌张力IV级，双下肢不肿。2.入院治疗：类型医嘱内容用法用量作用护理内科护理常规一级护理膳食普通饮食处置吸氧药疗帕珠沙星0.6givgttqd抗感染氨氯地平5mgpoqd控制血压3.用药分析：4抗感染治疗：患者，老年男性，起病急，病程短，患者血象高，患者又发热、稍咳嗽、咳痰症状不明显，胸片示：慢性支气管炎伴感染，轻度肺气肿。根据患者以上临床表现可以初步考虑肺部感染的诊断。患者入院诊断为肺部感染,患者病原学检查未出前，应尽早开始抗菌药物经验性治疗。患者有饮酒史40年，年龄较大，且已在当地医院静脉注射抗菌药物治疗，该类患者易感的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以及耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌,混合感染（包括厌氧菌）等。因此在入院后行经验性抗感染治疗时，抗生素的抗菌谱应尽量覆盖可能感染的细菌。根据中华医学会呼吸病学分会的诊治指南推荐，患者可以选用的抗菌药物包括：1.第二代头孢菌素单用或联用大环内酯类；2.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；3.呼吸喹诺酮类。鉴于患者入院前当地医院静脉滴注“头孢米诺、氨曲南”疗效不佳，住院医师选择了氟喹诺酮类“帕珠沙星”作为抗感染初治药物，给药方案为600mg,QD,ivgtt，该给药方案符合喹诺酮类药物的药动学/药效学特点，能取得最佳的抗菌效果。降压治疗：患者为老年男性，血压为140/90mmHg，鉴于患者有房性早搏心肌缺血的心血管危险因素，应及早进行降压治疗。初始药物治疗监护计划：①主动与患者交流，建立良好的医患关系；②监测患者用药后咳嗽、发热等症状有无改善，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化。③监测体温、呼吸、心率、肺部呼吸音等体征；急查肾功电解质、血常规、血糖、血淀粉酶测定，血培养，查生化全套、凝血、肥达、外婓氏试验，腹部彩超、心脏彩超、心电图等检查④及时评估抗菌药物的疗效和不良反应，如观察抗菌药物应用3天后，感染相关的临床表现无改善或改善不明显，患者使用药物后有无过敏、恶心呕吐、头痛、四肢麻木等不良反应；以便作出相应的调整。降压治疗监护计划：①监测患者血压，以评估降压药疗效。②同时注意询问患者是否有头痛、裸部水肿等表现，以监测药品不良反应。2015-07-2851.病程记录：患者精神志清楚，反应稍迟钝，精神欠佳，体温正常，双肺未闻明显及干湿啰音及胸膜摩擦音2.检查回报：电解质：钾:3.33mmol/L↓;钠:132.8mmol/L↓;血常规：白细胞计数:10.87;中性细胞比率:80.40%↑;淋巴细胞比率:8.00%↓;单核细胞比率:11.00%↑超敏C反应蛋白:99.06mg/L↑。3.用药情况：加用：头孢哌酮舒巴坦3gbidivgtt；氯化钾缓释片1gpobid；其余治疗同前。药师分析：患者血钾:3.33mmol/L↓，应给予氯化钾缓释片补充治疗；患者血象高，治疗上加用头孢哌酮舒巴坦联合抗感染治疗。药物治疗监护计划：头孢哌酮舒巴坦会引起皮肤过敏，腹泻，药物热。可逆性中性粒细胞减少，血红蛋白及红细胞压积降低，血小板减少和凝血酶原降低及谷草转氨酶、谷内转氨酶、碱性磷酸酶或血胆红素一过性升高等不良反应，应监测肝肾功能，并嘱托患者用药期间禁酒或者禁服含酒精的食物。2015-07-291.病程记录：患者精神志清楚，反应稍迟钝，精神欠佳，体温正常，双肺未闻明显及干湿啰音及胸膜摩擦音2.检查回报：生化全套(血清)：总胆红素:40.2umol/L↑;直接胆红素:22.2umol/L↑;有创检查前五项检测(血清)：乙肝表面抗原:阳性(+);血浆D二聚体定量:988ng/mL↑3.用药情况：治疗同前。2015-08-011.病程记录：患者自诉右上腹阵发性疼痛缓解，体温正常。查体T36.5℃P80次/分R21次/分BP140/80mmHg。2.检查回报：乙肝两对半乙肝表面抗原定量:224.023ng/mL↑;乙肝e抗体定量:3.975PEIU/ml↑;乙肝核心抗体定量:2.025PEIU/ml↑;血常规：白细胞计数:5.19×10^9/L;中性细胞比率:46.30%↓;单核细胞比率:11.90%↑;嗜酸性粒细胞比率:5.20%↑;血红蛋白:130.00g/L;超敏C反应蛋白:33mg/L↑;电解质五项：钾:2.87mmol/L↓;二氧化碳:30.4mmol/L↑;肝功八项：总胆红素:14.7umol/L;直接胆红6素:9.7umol/L↑;间接胆红素:5umol/L;总胆汁酸:15.7umol/L↑;总蛋白:60.4g/L;白蛋白:34.0g/L↓;球蛋白:26.4g/L;前白蛋白:80mg/L↓;钾:2.87mmol/L↓;二氧化碳:30.4mmol/L↑;腹部彩超提示：胆囊壁回声改变，腺肌症待排；胆囊壁稍强回声，考虑胆囊腺瘤可能；肝囊肿。3.用药情况：加用：加用还原型谷光甘肽片保肝，余治疗同前，观察病情变化，及时处理。药师分析：鉴于患者有胆囊腺瘤可能；肝囊肿。建议出院后，继续于肝胆科就诊。2015-08-021.病程记录：患者自诉右上腹阵发性疼痛不明显，T36.4℃P84次/分R22次/分BP140/80mmHg。双侧呼吸动度正常，双肺呼吸音减低，双肺未闻明显及干湿啰音及胸膜摩擦音，目前患者病情稳定，安排出院2.检查回报：血培养及鉴定(需氧)：血培养需氧鉴定药敏:未见异常。血培养及鉴定(厌氧)：血培养厌氧鉴定药敏:未见异常。一般细菌培养鉴定及药敏(痰液)：细菌培养鉴定:链球菌奈瑟氏菌优势生长;培养鉴定结果:培养出++酵母样真菌。3.用药情况：同前出院教育：鉴于患者有胆囊腺瘤可能；肝囊肿。建议出院后，继续于肝胆科就诊。药物治疗总结患者住院期间药物治疗经过概述：患者入院前4+天，患者因受凉后出现发热，体温38+°C，伴头痛、头晕，乏力，偶咳嗽，无明显咳痰，患者余当地医院就诊，胸片示：慢性支气管炎伴感染，轻度肺气肿；心电图示：房性早搏、ST-T段改变；腹部彩超示：考虑浅表性胃炎；血常规示：WBC23.0*10^9/L,中性粒细胞比率86%，PLT:71**10^9/L,当地医院诊断为“急性支气管炎肺部感染慢性胃炎急性尿道炎乙型肝炎房性早搏心肌缺血”并给与“头孢米诺氨曲南”输液治疗，输液后发热、头痛症状缓解不明显。患者为进一步诊治今日转入我院就诊，临床诊断为：肺部感染、高血压病、低钾血症、慢性乙型肝炎。经过抗炎，降压、补钾治疗，保肝对症治疗，患者的精神状态良好，无不适感觉。临床用药合理性分析与评价：71.抗炎治疗0.9%NaCl250ml+帕珠沙星0.6qdivgtt（2015.07.27-2015.08.02）0.9%NaCl100ml+头孢哌酮舒巴坦3.0bidivgtt（2015.07.28-2015.08.02）2.降压治疗氨氯地平5mgqdpo（2015.07.27-2015.08.02）3.补钾氯化钾缓释片1gbidpo（2015.07.28-2015.08.02）4.保肝还原性谷胱甘肽0.4gpotid2015.08.02以上临床用药，选药合理，用药（给药剂量、给药次数、给药途径）宜合理。临床药学服务要点：1.对患者及家属进行适宜的用药教育，告知各治疗药物的用药目的、用法用量、用药注意事项，以提高患者用药依从性。2.关注临床药物治疗方案的合理性,讨论药物治疗方案。3.关注静脉给药的输注速度、溶媒配伍以及是否发生不良反应。4.对患者及家属进行适宜的用药教育，告知各治疗药物的用药目的、用法用量、用药注意事项，以提高患者用药依从性。5.认真履行临床药师的义务，认真的进行出院后用药教育，想患者及家属交代以后可能发生的事情，药物所带来的不良反应，怎么调整药物剂量，怎么调整药物类型，做到经济适用原则。