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—1—药品经营企业筹建申请表申请人(单位)名称拟开办企业名称拟注册地址拟仓储地址拟经营方式□批发□零售□零售连锁经济性质拟经营范围□处方药□非处方药□乙类非处方药□中药材□中药饮片□中成药□化学原料药及其制剂□抗生素原料药及其制剂□生化药品□生物制品拟投资金额批发千万元,零售万元,零售连锁万元法定代表人企业负责人联系人联系电话申请开办企业的主要理由药学技术人员数量及学历情况备注申请材料：1.市局同意筹建通知书复印件：2.申办人验收法证申请；3.药品经营企业验收申请表；4.工商行政部门出具的《企业名称预先核准通知书》零售门店除外；5.企业自查报告6.企业负责人员及质量管理人员情况表；7.依法经过资格认定的药学专业技术人员资格书及聘书原件.复印件；8.企业组织机构设置及职能框图。9.经营场所.仓库平面布局图及主要设施.设备目录；10.房屋产权或使用权证明；11.企业质量管理制度目录。—2—药品经营企业验收申请表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日—3—企业基本情况企业名称注册地址经营方式□批发□零售□零售连锁经济性质仓库地址经营范围□处方药□非处方药□乙类非处方药□生物制品□中药材□中药饮片□中成药□化学原料药及其制剂□抗生素原料药及其制剂□生化药品法定代表人职务学历负责人职务学历质量负责人职务职称学历质量管理部门负责人职称从事药品经营管理工作年限联系人电话手机人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师从业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它—4—经营、办公、辅助用房面积（平方米）经营场所面积办公用房面积辅助用房面积备注仓库面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）及服务器中央数据处理系统□千分之一天平□澄明度检测仪□标准比色液□水分测定仪□紫外荧光灯□解剖镜□显微镜□其他：配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用其他用途服务器中央数据处理系统情况备注—5—企业负责人员、质量管理人员和验收养护人员情况表填报单位或个人:填表日期:年月日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门注:本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员、验收养护人员情况，填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。