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1第一章坚持医院公益性评审标准评审要点检查方法1．2．5．1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【Ｃ】1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。1.查看医院落实《指南》与《处方集》的相关文件、制度、方案。2.查看临床用药是否符合国家基本药物的基本规定及用药目录。3.查看职能部门对临床是否有限合理使用基本药物的督查和分析总结及反馈情况。4.查看药学部、医务科等相关职能部门及其专职人员利用科学手段对合理用药检查分析反馈资料与药品库存状况。5.查享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例情况。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。第三章患者安全五、特殊药物的管理，提高用药安全评审标准评审要点检查方法3．5．1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3．5．1．1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【Ｃ】1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3．相关员工知晓管理要求，并遵循。1.查制度、入库记录、专用账本及使用登记本。2.现场检查药房药库及2-3个临床科：麻醉药品、一类精神药品专库或专用保险柜双人双锁管理（值班柜可一人上锁管理，日结日清，班班交班），放射性药品、毒性药品、易制毒药品分别存放并加锁管理；标识和贮存符合规定；药库特殊药品的存放区域有报警装置。2【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.从花名册抽查3名医务人员应熟悉特殊药品的管理要求和制度。4.查麻精药品管理小组及药学部门检查记录和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。【Ｃ】1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。1.查相关制度。2.现场检查药房药库及2—3个临床科室相关药品的标识、存放是否符合规定。3.从花名册抽查2名药学人员应熟悉相关的管理要求和制度。4.查药学部门日常检查制度及检查登记本和反馈报告及科室整改措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。3．5．2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转*抄者、执行者和核对者签名确认。检查方法3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄、执行者*和核对者签名确认。【Ｃ】1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄者、执行者和核对者签字。2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍1.查看执行单的转抄者、执行者与核对者的签名，现场查看或抽查护士的核对程序。2.查看规范发药流程，现场查看规范发药情况。3.查看病区常用药物说明书的备案。4.查看静脉用药调配与使用操作规范，输液反应应急预案。5.查看药品安全性监测制度，不良事件报告记录。3禁忌，按药品说明书应用。4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5．正确执行核对程序≥90%。6.查看临床药师为医护人员、患者提供合理用药知识、药物咨询的记录。7.现场检查住院药房，有审核程序，由药学技术人员摆药，并由药学技术人员核对后再发放；说明书外用法有制度和程序；有切实可行的预案；核对率符合规定。8.查阅上一年度ADR报告表，从中抽查5份相应的病历，病程记录应有相应的ADR记录，药物过敏者应在病历首页记录。9.查咨询登记本；查药学部门、护理部门日常检查制度及检查登记本，应有反馈报告及科室整改措施；查住院药房核对率应达100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并正确执行核对程序达到100%。第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织评审标准评审要点检查方法4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。【Ｃ】1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。1.查看抗菌药物遴选、调整、采购管理及临床应用相关管理制度。2.查看对医师的培训课件、内容、考卷及没参加培训人员名单，医师抗菌药物处方权授予名单。3.查看抗菌药物临床应用监测评估报告。4.查看专项点评制度及点评结果和整改措施报告。5.住院患者、门诊、急诊处方抗菌药物使用率符合整治方案要求，使用强度在50个DDD以内，HIS可控制处方权和预防用药天数【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。42．医院信息系统支持抗菌药物管理。4．5．2．4规范使用与管理肠道外营养疗法。【Ｃ】1．有肠道外营养疗法的规范或指南。2．按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规范要求。3．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。1.查看肠道外营养疗法规范或指南。2.TPN在药学部门集中调配，环境符合规定；或护士经培训后在病区超净工作台配置。3.查看药学部门或护理部门监督管理制度，每月有检查与改进报告。4.查看改进措施并切实整改，有肠道外营养疗法分级管理制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持续改进措施有效。2．对肠道外营养疗法使用实施分级管理。4．5．2．5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。【Ｃ】1．有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。2．有评价用药情况的记录。3．按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。1.查看文件与记录符合规定，查处方和病历医嘱，激素类药物及血液制剂使用符合规定。2.查看医务部门、质控部门的监管制度与记录并有整改措施。3.查看处方和病历医嘱，激素类药物及血液制剂使用符合规范，有实行分级管理制度并良好执行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。2．有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。4．5．2．6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。【Ｃ】1．有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。2．规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。3．对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。1.查看文件、规范或指南，有不良反应处置预案。2.随机抽查肿瘤化疗患者病历5份，查看是否符合要求。3.查看医务部门、质控部门的监管制度与记录，并有整改措施。4.查处方和病历医嘱，使用符合规范，有实行分级管理制度并良好执行。54．药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。2．有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。六、手术治疗管理与持续改进评审标准评审要点检查方法4．6．5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。4．6．5．1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。【Ｃ】1．根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2．对相关人员进行培训。3．相关人员知晓并执行上述制度与规范。1.查看相关管理制度与规范。2.查看相关教育培训计划、记录和培训课件。3.随机抽考2个手术科室2名临床医师对相关制度与规定的知晓度。4.随机抽查I类切口且手术时间≤2小时的手术病例10份，计算预防使用抗菌药物比例。5.查看科室对此项制度和【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手术预防性抗菌药使用符合相关规范。十一、中医管理与持续改进评审标准评审要点检查方法4．11．3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。64．11．3．1根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。【Ｃ】1．根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。2．有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。3．落实药物不良反应监测报告制度。4．因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务的，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。5．相关人员知晓本岗位的履职要求。1.现场查看中药房与中药煎药室（如中药房与中药煎药室实行外包，查合同及相关内容）。2.查中药房与中药煎药室相关制度，中药饮片调剂室≥100㎡。3.从花名册抽查2名中药技术人员，应知晓相关要求。4.查药学部门的监督检查制度和记录，有分析反馈材料。5.访谈中医科及患者，询问是否经常缺药，患者对煎药是否满意。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。2．主管部门依据合同对外包服务实行监管。【Ａ】符合“Ｂ”，并中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审要点检查方法4．15．1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4．15．1．1医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。【Ｃ】1．按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。2．根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。3．药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。1.正式下文成立药事管理与药物治疗学委员会，下设抗菌药物管理工作组、麻精药品管理组、阳光用药监控组抗菌药物使用专家组、ADR/E评价专家组、药品遴选专家库。2.查文件设有药学部；药学部门职责任