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第四单元消化系统疾病用药第四单元消化系统疾病用药第一节抗酸剂与抑酸剂第二节胃黏膜保护剂第三节助消化药第四节解痉药与促胃肠动力药第五节泻药与止泻药第六节肝胆疾病辅助用药第一节抗酸剂与抑酸剂第一亚类抗酸剂（1）吸收性抗酸剂：碳酸氢钠。（2）非吸收性抗酸剂：含难吸收的阳离子，口服后只能直接中和胃酸而不被胃肠道吸收，包括铝、镁制剂，如铝碳酸镁、氢氧化铝、三硅酸镁。一、药理作用与临床评价（一）作用特点直接中和胃酸，减少胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的侵蚀，并能形成保护膜，覆盖于胃黏膜表面——用于对症治疗，缓解反酸、胃痛等症状。（二）典型不良反应1.碳酸氢钠、碳酸钙——释放二氧化碳——呃逆、腹胀和嗳气，反跳性胃酸分泌增加。2.氢氧化镁——产生氯化镁——引起腹泻；肾功能不良者可引起血镁过高。3.铝、钙剂——便秘。4.铝离子可松弛胃平滑肌，引起胃排空延迟和便秘——可被镁离子对抗——铝碳酸镁。二、用药监护1.最佳服用时间：胃不适症状出现或将要出现时，如两餐之间和睡眠前。2.片剂抗酸剂适宜嚼碎服用。3.增加日服药次数，一日4次或更多。第二亚类抑酸剂——质子泵抑制剂抑制胃酸分泌和防治消化性溃疡的最有效药物。奥美拉唑泮托拉唑兰索拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑一、药理作用与临床评价（一）作用特点PPI特异性地抑制H+，K+-ATP酶（质子泵）的活性，抑制胃酸生成的终末环节。抑酸作用强大。并可与抗菌药物、铋剂联合用于幽门螺杆菌（Hp）感染的根除治疗——TANG补充：三联疗法。埃索美拉唑——奥美拉唑的异构体，优于奥美拉唑。兰索拉唑属于第二代PPI。泮托拉唑属于第三代PPI。不受食物和其他抗菌药影响，对胃壁细胞的选择性更专一。雷贝拉唑——抑制胃酸分泌作用更快速、更强大。高效、速效、安全。抗幽门螺杆菌活性高。（二）典型不良反应长期或高剂量使用PPI——可引起髋骨、腕骨、脊椎骨骨折。PPI极少发生耐药现象，但停药后引起的胃酸分泌反弹持续时间较长，可达2个月。（三）禁忌证严重肾功能不全者、妊娠及哺乳期、婴幼儿。（四）药物相互作用抗血小板药氯吡格雷可能引发胃灼热和胃溃疡，同时使用质子泵抑制剂以防止或减轻相关症状。奥美拉唑、兰索拉唑会明显降低氯吡格雷的疗效。【结论】使用氯吡格雷者，如须使用质子泵抑制剂，应考虑泮托拉唑或雷贝拉唑。二、用药监护1.常须制成肠溶制剂，至小肠内溶解再吸收，以规避酸性的破坏作用。2.服用时应以整片（粒）吞服，不得咀嚼和压碎（对比TANG：铝碳酸镁是嚼碎），并至少在餐前1h服用。3.关注骨折和低镁血症的风险4.不宜再服用其他抗酸剂或抑酸剂。不建议大剂量长期应用（卓-艾综合征例外）。5.不需要多次给药，一日1次或2次（前后对比TANG：铝碳酸镁一日4次）。第三亚类抑酸剂-组胺H2受体阻断剂可逆性竞争壁细胞基底膜上的H2受体，显著抑制胃酸分泌。西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁罗沙替丁乙酸酯一、药理作用与临床评价（一）作用特点抑制胃酸分泌（强度不如PPI），尤其能抑制夜间基础胃酸分泌。用于胃及十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃食管反流病、消化性溃疡并发出血，防治应激性溃疡。（二）典型不良反应1.常见：头晕、嗜睡。2.长期用药——胃内细菌繁殖，诱发感染。3.耐药发生很快（不如PPI）。4.突然停用可能引起胃酸分泌反跳性增加——慢性消化性溃疡、穿孔。（三）禁忌证1.急性胰腺炎者禁用西咪替丁（补充TANG——为什么？西咪替丁可导致急性胰腺炎）。2.8岁以下儿童、苯丙酮尿症者、急性间歇性血卟啉病患者禁用雷尼替丁。二、用药监护餐后服用比餐前效果为佳（对比：PPI餐前），因为餐后胃排空延迟，有更多的缓冲作用；鉴于相同的原因，不宜与促胃肠动力药联合应用。司机和高空作业者应避免服用——幻觉、定向力障碍。第二节胃黏膜保护剂一、药理作用与临床评价（一）作用特点①增加胃黏膜血流量；②促进胃黏膜细胞黏液、碳酸氢盐的分泌；③增加胃黏膜前列腺素合成；④增加胃黏膜的疏水性——使之不再受到各种有害物质（消化液、药物）的侵袭，起隔离作用。1.铋剂——枸橼酸铋钾——在酸性环境中能形成高黏度溶胶，在胃黏膜表面形成一层牢固的保护膜。枸橼酸铋钾、胶体果胶铋——还具有杀灭幽门螺杆菌的作用；碱式碳酸铋——还兼有抗酸作用。2.硫糖铝——在胃酸环境下能与溃疡或炎症处带正电荷的蛋白质渗出物相结合，形成一层保护膜，促进溃疡的愈合。（二）典型不良反应铋剂——便秘。口中氨味，舌、大便变黑，牙齿短暂变色。硫糖铝——腹胀、腹泻。（三）禁忌证严重肾功能不全者、妊娠期禁用铋剂。（四）药物相互作用1.铋剂（1）不宜两种联用。剂量过大，有发生铋中毒——神经毒性的危险；可能导致铋性脑病现象。（2）舌苔和大便可能呈灰黑色（正常）。2.H2受体阻断剂、质子泵抑制剂——使胃酸分泌减少，可干扰硫糖铝及铋剂的吸收，故不宜合用（补充TANG，实际不可能）。二、用药监护（一）服用时间——与抑酸剂联合应用时宜间隔1h。（二）注意铋剂的安全性第三节助消化药一、药理作用与临床评价1.乳酶生乳酸杆菌的活性制剂，在肠内分解糖类，生成乳酸，使肠内酸度增高——抑制肠内腐败菌繁殖，并能防止蛋白质发酵，减少肠内产气，促进消化和止泻。用于：消化不良、肠内过度发酵、肠炎、腹泻等。应于餐前服用。2.乳酸菌素——在肠道形成保护层，阻止病原菌、病毒的侵袭；刺激肠道分泌抗体，提高肠道免疫力；选择性杀死肠道致病菌，促进有益菌的生长；调节肠黏膜电解质、水分平衡；促进胃液分泌，增强消化功能。用于肠内异常发酵、消化不良、肠炎和儿童腹泻。宜餐前或餐时服用，避免餐后使用。3.胰酶——多种酶的混合物，含胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶，在肠液中消化淀粉、蛋白质和脂肪。用于：胰腺外分泌功能不足（慢性胰腺炎、胰腺切除术后）的替代治疗。应于餐前或进餐时服用。禁忌证：急性胰腺炎早期患者、对蛋白制剂过敏者禁用。4.胃蛋白酶——用于消化不良、食欲减退及慢性萎缩性胃炎等。餐前或进食时服用——在弱酸性环境中，消化力最强。5.干酵母——用于消化不良、食欲减退、腹泻及胃肠胀气。服用剂量过大可发生腹泻。二、用药监护（一）注意保护消化酶的活性抗菌药可抑制或杀灭活菌制剂的活性，使效价降低；吸附剂（双八面蒙脱石、活性炭）可吸附药物，降低疗效——如须合用时应间隔2～3h。（二）注意胰酶的合理应用（1）胰酶——在中性或弱碱性条件下活性较强故肠溶制剂疗效更好；为增强疗效，可加服碳酸氢钠片剂；用药期间不宜食用酸性食物（如鸡汤等）。（对比TANG，胃蛋白酶——弱酸性更强）。（2）服用时不可嚼碎——以免药粉残留于口腔内，导致严重的口腔溃疡。第四节解痉药与促胃肠动力药第一亚类解痉药胆碱M受体阻断剂——莨菪生物碱类及其衍生物和人工合成代用品。1.阿托品2.山莨菪碱3.东莨菪碱4.颠茄必要补充TANG：胆碱能神经（M、N样作用）N样作用单独记：骨骼肌收缩（肌肉男，N——牛！）1.心脏抑制2.血管扩张3.腺体分泌4.平滑肌收缩5.瞳孔缩小阿托品——M受体阻断剂反崔永元！1.心脏抑制2.血管扩张3.腺体分泌5.瞳孔缩小4.平滑肌收缩一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.阿托品，用于：（1）各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。对胆绞痛、肾绞痛的疗效较差。（2）全身麻醉前给药，减少麻醉过程中支气管黏液分泌，预防手术引起的吸入性肺炎。严重盗汗和流涎症。（3）缓慢性的心律失常——窦房阻滞、房室阻滞。（4）抗休克。（5）解救有机磷酸酯类农药中毒（导致的M样症状）。（6）眼科——睫状肌炎症以及散瞳。【总结】阿托品临床应用口诀—TANG（原创）临床应用有6点：1.阿托品，救农民，2.抑制分泌麻醉前。3.散瞳配镜眼底检，4.感染休克解痉挛。5.房室阻滞心动缓，6.胃肠绞痛效立见。2.山莨菪碱解除平滑肌痉挛、血管痉挛（尤其是微血管），改善微循环，同时有镇痛作用。用于：胃肠绞痛、胆道痉挛、感染中毒性休克；有机磷中毒。3.东莨菪碱散瞳及抑制腺体分泌作用比阿托品强。用于：内脏平滑肌痉挛、睫状肌麻痹、感染性休克和有机磷酸酯类中毒、全身麻醉前给药。还用于预防和控制晕动症、震颤麻痹、狂躁性精神病。4.颠茄用于胃及十二指肠溃疡，轻度胃肠平滑肌痉挛，胆绞痛，输尿管结石腹痛，胃炎及胃痉挛引起的呕吐和腹泻，多汗、流涎、心率慢、头晕等症状。（三）禁忌证：青光眼、前列腺增生、高热、幽门梗阻与肠梗阻、重症肌无力。前列腺增生——加重排尿困难。青光眼——眼压更高了；二、用药监护（一）监护用药风险——阿托品：（1）妊娠期——可使胎儿心动过速；（2）哺乳期——抑制腺体分泌，导致乳汁分泌减少；（3）老年人——排尿困难、便秘、口干。夏天——汗液分泌减少，体温升高。（4）诱发青光眼。胎儿心快妈妈没奶，爷爷便秘尿不出来，口干发烧眼睛憋坏。TANG（二）与促胃肠动力药（甲氧氯普胺）相互拮抗。立即回忆TANG——呼吸系统——平喘药——M受体阻断剂第二亚类促胃肠动力药通过增加胃肠推进性运动，促进胃肠排空——改善功能性消化不良症状。1.甲氧氯普胺——中枢和外周多巴胺D2受体阻断剂；2.多潘立酮——外周多巴胺D2受体阻断剂；3.莫沙必利、伊托必利——通过乙酰胆碱起作用。一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.甲氧氯普胺——阻断中枢性和外周性多巴胺D2受体，具有中枢性镇吐、促进胃肠蠕动的作用。①用于治疗慢性功能性消化不良引起的胃肠运动障碍，改善恶心、呕吐症状；②肿瘤化疗、放疗引起的呕吐；③改善糖尿病性胃轻瘫和特发性胃轻瘫的胃排空速率；④刺激泌乳素释放，可短期用于催乳。【不良反应——TANG选择性差所导致】1.抑制中枢D2受体——锥体外系反应；2.尖端扭转型心律失常、心电图Q-T间期延长；3.泌乳、乳房肿痛、月经失调。2.多潘立酮——外周多巴胺受体阻断剂。直接阻断胃肠道多巴胺D2受体——促进胃肠蠕动，促进胃排空；抑制恶心、呕吐，防止胆汁反流；增强食管蠕动和食管下端括约肌张力。优点——对中枢无影响，不易导致锥体外系反应。3.莫沙必利——选择性激动上消化道5-HT4受体，促进乙酰胆碱释放，发挥促胃肠道动力作用，改善功能性消化不良的胃肠道症状。优点——不会引起锥体外系反应等副作用。（二）禁忌证妊娠期及胃肠道出血、机械性梗阻或穿孔、分泌泌乳素的垂体肿瘤、乳腺癌、嗜铬细胞瘤。二、用药监护（一）监护用药所致的锥体外系反应（二）监护高泌乳素血症除莫沙必利外，促胃肠动力药可刺激泌乳素过度分泌，引起女性泌乳——维生素B6可减轻。第五节泻药与止泻药第一亚类泻药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.容积性泻药：硫酸镁、硫酸钠口服吸收少（20%），在肠内形成的渗透压使肠内保有大量水分，刺激肠蠕动产生导泻作用。适合：需快速清洁肠道者。对粪便干结为主要症状者效果较好。2.渗透性泻药——乳果糖。人工合成的不吸收性双糖，可使水、电解质保留在肠腔而产生高渗效果——治疗慢性功能性便秘。治疗：高血氨症——（补充：TANG肝性脑病）。3.刺激性泻药——酚酞、比沙可啶、番泻叶、蓖麻油。药物在肠道内引起广泛性结肠蠕动，产生反射性排便。适用于：急慢性便秘、习惯性便秘。4.润滑性泻药（粪便软化药）：甘油栓剂（开塞露）。5.膨胀性泻药——聚乙二醇4000、羧甲基纤维素。在肠内吸收水分后膨胀形成胶体，使肠内容物变软，体积增大，反射性增加肠蠕动而刺激排便。（二）典型不良反应：长期、连续用药影响电解质平衡，如低钾血症。部分泻药连续使用可导致肠梗阻。二、用药监护（一）依据便秘类型（1）结肠低张力所致便秘——睡前服用刺激性泻药。（2）结肠痉挛所致便秘——膨胀性或润滑性泻药。（二）泻药不可长期使用连续使用不宜超过7天，长期用药可引起依赖性。第二亚类止泻剂一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.吸附药和收敛药——双八面体蒙脱石。作用：（1）覆盖消化道黏膜，增强黏液屏障，防止H+、胃蛋白酶、非甾体抗炎药、酒精、病毒、细菌等对消化道黏膜的侵害。（2）促进消化道黏膜上皮再生。（3）吸附消化道内气体和攻击因子，将其固定在肠腔表面，失去致病作用，随肠蠕动排出体外。（4）平衡消化道正常菌群，提高消化道免疫功能。（5）消化道局部止血作用（激活凝血因子Ⅶ和Ⅷ）。（6）促进肠黏