脑卒中的康复护理

脑卒中的康复护理脑卒中（stroke）又称中风、脑血管意外(cerebrovascularaccident)，是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺失为特征。一、概述缺血性脑卒中脑卒中出血性脑卒中脑梗死脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病率为(100~300)/10万患病率为(500~740)/10万死亡率为(50~100)/10万约占所有疾病死亡人数的10％存活者致残率约80%，复发率41%流行病学常见病因高血压动脉粥样硬化糖尿病肥胖其病因可是一种，也可是数种诊断与鉴别缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似梗死，大面积梗死似出血，有时还需要和颅内占位病变、炎症、脱髓鞘病变、全身性中毒及代谢性疾病鉴别根据病史、临床表现、实验室检查进行综合分析，CT或MRI检查常可提供确诊依据普通CT对出血诊断较敏感灌注CT(PCT)、脑血流容积（CBV）、MRI对早期或超早期缺血提供更多诊断价值二、脑卒中的主要功能障碍运动障碍常见康复问题三、康复评定内容认识和知觉功能评定运动和感觉功能测评社会心理及生活质量测评日常生活活动能力测评语言能力测评神经功能缺损评定量表功能测评运动和感觉功能测评综合运动功能ClicktoaddText肌张力的评定痉挛模式评定反射ROM感觉功能评定平衡协调评定步态的分析运动和感觉功能测评常用的方法有：Brunnstrom评价法Bobath评价法Fugl－Meyer评价法上田敏评价法脑卒中的三级康复体系一级7天二级脑血管病病房康复科20天三级80%社区康复脑血管病专科康复中心20%2个月脑卒中的三级康复体系康复任务一级协助临床治疗，防止继发合并症的发生二级提高患者的肢体运动功能及日常生活能力三级80%进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能、交流功能和日常生活能力。20%经专科康复中心治疗患者能达到大部分日常生活能力自理确定康复目标远期目标康复治疗三个月后应达到的康复目标近期目标康复治疗一个月要求达到的康复目标康复目标如独立生活、部分独立部分介助、回归社会、回归家庭等等。康复目标必须根据病人情况作修正，对每个病人每月举行一次评定会议，评定是否达到目标，如果达到则制定新的目标及计划，如果没有达到，要分析其原因，变更目标，修正训练内容。康复治疗原则A尽早进行早期康复B主动参与积极训练C促进患者全面康复D持之以恒坚持不懈神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复治疗。康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。调动剩余脑组织的重组和再建功能。要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。康复与治疗并进，综合应用各种治疗方法，注重运动、感觉、言语、认知、心理、职业与社会康复等的全面康复。康复是一个持续的过程，需要长期坚持不懈的训练康复早期康复早期康复：即病人自发病后生命体征已稳定，神志清楚，疾病不再发展48h就开始的综合性康复医疗方案。早期康复的选择标准：急性期脑卒中第一次发病的病人，除TIA外。康复开始标准为：生命体征稳定，神经学症状无进展48h后，意识在GCS＞8分。对多次发病、或病情严重的病人应根据具体情况安排个体化的康复医疗方案。早期康复急性期康复的基本要求是每日1次。按流程进行：合并症处理关节被动活动ADL训练行走训练坐位训练言语认知训练转移训练站立训练良肢位摆放定时翻身情绪的纠正物理因子治疗翻身、坐卧位的患者需要经常性变换体位，一般每2小时翻身一次，夜间可略长。脑梗塞2-3d，脑出血1-2周，蛛网膜下腔出血3周可坐起，起坐要慢，先让头和上半身抬高15°，持续30min，如无不适。下次坐起可抬高30°，经过45°、60°直至90°为止，最佳的坐姿为髋关节屈曲近于直角，脊柱挺直有足够的枕头牢固的支撑背部。坐位训练时要有一个适应过程。良肢位摆放良肢位摆放关节被动活动进行维持和扩大关节活动度的训练时须注意以下几点：1、要轻柔缓慢2、每个关节都要进行活动，不能忽视小关节3、每个关节至少活动3-5遍4、一般由近及远5、如果患者有关节疼痛，则不宜过度刺激肩关节屈曲（卧位）上肢自助被动运动肩关节屈曲（立位）肘关节屈伸腕关节屈伸及拇指外展上肢自助被动运动被动关节活动被动关节活动下肢关节被动运动下肢训练双桥单桥辅助下搭桥活动下肢训练躯干活动训练（肩髋反相活动）坐位训练正确坐姿不良坐姿调整椅子轮椅板的使用在轮椅板上前臂保持中立位坐位平衡训练转移训练从床上坐起转移训练转移训练转移训练转移训练转移训练物理因子治疗经颅电刺激脑循环疗法直流电碘离子导入疗法高压氧治疗超短波、气压治疗功能性电刺激疗法合并症的预防与处理合并症废用综合征局部表现废用性骨质疏松废用性肌无力肌肉萎缩关节挛缩压疮全身表现位置性低血压内分泌改变代谢及营养改变皮肤改变深静脉血栓痉挛治疗治疗方法脑卒中后痉挛物理疗法支具治疗生物反馈注射肉毒素神经阻滞外科治疗运动疗法药物治疗恢复期的全面康复脑卒中康复的宗旨脑卒中患者的康复目的使脑卒中所造成的生理上、精神上、社会功能上的残疾尽可能恢复和重建到较好的水平。改善运动、言语、认知和其他受损的功能，促进患者在精神、心理和社会上的再适应，恢复自主活动、社会活动和人际间的交往，尽可能恢复患者的日常生活活动能力。恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形物理治疗物理治疗7、上、下台阶训练1、ROM主、被动活动4、本体感觉训练2、肌痉挛的控制3、患肢功能训练、体操5、平衡功能训练6、步行的训练8、物理因子治疗9、其他物理治疗步行的训练步行的训练上、下台阶训练上、下台阶训练物理因子治疗刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群5～7min，每日1次刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群10min，每日1次电兴奋疗法在继续早期康复时理疗项目的同时，可以对痉挛肌进行以上理疗方法直流电脊髓通电疗法调制中频电疗法颈后（＋）极，腰骶部（－）极，每次20min，每日1次其他物理治疗减重步行训练的应用强制性诱导运动疗法运动想象疗法的应用肌电反馈触发电刺激康复机器人治疗法其他物理治疗方法作业治疗功能性作业治疗ADL训练自助具的应用感知认知训练应用Bobath技术以抑制患者肢体的异常模式，合理地设计作业训练内容对患者进行翻身、进食、转移、穿脱衣物、入厕及沐浴等训练，提高患者的生活自理能力积极地ADL训练后功能仍达不到要求，可使用自助具帮助患者完成日常生活活动，以提高自理能力结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知—认知的训练，如知觉训练、注意训练、记忆及思维训练等功能性作业治疗BrunnstromⅠ-Ⅲ期BrunnstromⅢ-Ⅳ期BrunnstromⅤ-Ⅵ期主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势，以及训练粗大的动作。如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制痉挛；双手进行转移木钉、推球、推斜板等训练患侧肩肘的屈伸。着重于精细动作和协调性、灵巧性训练。包括伸腕、握拳、放开、对指捏、侧捏等动作，并与日常生活活动结合起来。主要在于促进分离动作的产生，多采用单手进行的作业活动。如手只有轻微抓握功能时，进行九柱戏活动；手有抓握功能时进行前臂旋前旋后的练习；上肢的控制训练等等。失语症的康复是促进和刺激言语直接训练针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷进行练习等间接训练针对训练内容进行实用交流能力训练等构音障碍的康复积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸言语失用症康复用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性语言先让患者开口，逐渐过渡到诗词和普通语言言语治疗言语治疗言语治疗的形式集体治疗自主训练电脑辅助训练与交流家庭治疗心理治疗脑卒中的心理治疗在于早期发现问题，及时干预，否则，恶性的情绪对患者全身的状况和各方面的功能都有负面影响。脑卒中后最常见的心理异常是脑卒中后抑郁症，治疗以心理干预和药物为主。治疗时要与患者建立友好的、彼此信任的融洽的医患关系，给予言语的鼓励、精神的慰藉，以增强患者战胜疾病的信心。康复护理床上体位处理排泄的管理褥疮的预防预防心身功能下降脑卒中后二便功能障碍脑卒中后排尿障碍(尿失禁/尿潴留)发生率:急性期24-70%,1年后20%.病变部位:额叶或额顶叶皮层/左半球/卒中面积较大预后较差脑卒中后排便障碍(失禁/便秘)大便失禁说明病变范围大,预后差.便秘以恢复期及后遗症期为多见.膀胱护理做好膀胱护理，预防褥疮发生，改善排尿功能，减轻心理压力，促进整体康复。尿失禁者可以用尿盆或尿壶接尿，及时更换尿布，男性病人可以用保鲜袋收集尿液，每天更换清洗。尿潴留者应定时按压下腹部和导尿。有尿液混浊。尿路感染者宜膀胱冲洗，一般采用间歇导尿法，每4~6小时导尿一次。膀胱功能训练目的：维持膀胱正常的收缩功能，训练膀胱重获反射，无泌尿系统感染者，才能进行此项训练（1）留置导尿管：采取定时开放导尿管，让膀胱适当的充盈和排空，促进膀胱壁肌肉张力的恢复。（2）定时开放导尿管：一般每2~3小时开放一次，或者视进水量的情况调整，在开放导尿管时，嘱病人做排尿运动，主动增加腹压，用手按下腹部，使尿排出。让病人感觉尿意和信号，如出现脸红，寒战。采取每4~6小时导尿一次的间歇导尿法，每次导尿前让患者尝试自己解决。膀胱功能训练（3）重建排尿功能：经常训练患者练习收缩肛门括约肌及仰卧位抬起臀部的桥式训练（4）拔管指征：经过一段时间训练，排尿功能恢复，可以试行拔管，行拔管试验，经膀胱监测，冲水试验，球海绵体肌反射和肛门括约肌的张力试验等检查，可以证实排尿功能是否恢复。肠道护理卧床患者常便秘，原因：瘫痪病人腹肌，膈肌，括约肌等无力。排便姿势改变，被迫采用仰卧位或健侧卧位解便，感到不习惯。排便环境缺乏隐秘性。排便功能障碍，因排便力量减弱或排便反射消失。肠道护理（1）了解患者排便习惯，指导患者选择排便时间，一般早餐后胃结肠反应最强。卧位患者取侧卧位，垫防水被单，因为便盆易形成褥疮。具有坐位平衡能力者采取坐位排便的训练，每次训练20分钟。平时卧位训练腹部运动，自我按摩腹部，增加肠道蠕动。按摩顺序：右下腹—右上腹---左上腹—左下腹（逆时针方向）中药敷脐或磁珠压耳穴。（2）辅助措施：口服软便剂，使用肛塞剂，环状肛门刺激法，灌肠法。平时注意饮食，每天足够的水分和含纤维素较多的食物。皮肤护理由于长期卧床大小便失禁等，局部受潮，易发生感染，局部皮肤感觉差，受压部分血液循环功能较差，易导致组织缺血，坏死，形成褥疮。（1）保持皮肤清洁和干燥，会阴部，每天清洗1次。有大小便污染要及时清除，尤其注意皮肤褶皱处。（2）床铺保持平整和柔软。（3）勤翻身，动作要轻柔，以免损伤皮肤。（4）受压部位若出现反应性淤血或破损，应及时治疗，搬动麻痹的患者要把其身体完全抬起，防止擦伤皮肤。皮肤护理（5）麻痹的一侧不要压在下边，因某种原因必须在下边时，也要在短时间内翻到上面来。（6）定期按摩：在骨突部位，受压后易发生褥疮，按摩促进血液循环。（7）浮肿患者应用软垫抬高患侧，高于心脏水平，主动或被动的配合按摩，应用弹性绷带使肌肉收缩，压迫血管以助静脉回流。（8）轮椅病人，坐垫宜用海绵垫。间隔用手撑起身体，使臀部离开坐垫30s.以改善受压部分血液循环。（9）加强营养：进食蛋白质和维生素C含量丰富的食物，增强体抗力。患侧忽略的护理中风后，病人常有忽视患侧的倾向，如不经常提醒，可能有废弃患侧的使用，久之，患侧由于缺乏锻炼，最终可能造成残废。（1）把病人床头柜已经日常用的必需品统统放在患侧边，迫使病人健侧必须跨越身体到另一侧取物品，随时唤起病人对患侧的注意。（2）尽量从病人的患侧接近病人，在患侧照顾病人，以便病人对患侧的注意。（3）积极触摸和摩擦病人的患侧，并鼓励病人尽量使用患侧，增加病人对患侧的关心和注意。（4）应帮助病人尽量使用患侧，克服以健侧肢体代替患侧上下肢的毛病。肩关节常见问题肩-手综合症（发病后1～3个月，发生率12-23%）肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%）肩关节半脱位（发病后