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目录摘要...............................................................1前言...............................................................21抗甲亢药物.......................................................21.1作用机制....................................................21.1.1抗甲状腺作用...........................................21.1.2免疫抑制作用...........................................31.2临床应用....................................................31.2.1适应证.................................................31.2.2药物治疗剂量及疗程.....................................31.2.3不良反应...............................................41.2.4停药指征...............................................42中医药治疗甲亢...................................................52.1研究机制....................................................52.2临床防治研究................................................52.2.1辨证分型论治...........................................52.2.2专方防治研究...........................................63中西医结合治疗甲亢...............................................64小结.............................................................7参考文献...........................................................8致谢...........................................................101甲状腺亢进药物治疗的研究进展摘要：甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)是指由多种原因引起的甲状腺功能亢进和(或)血循环中甲状腺激素水平增高所致的一组临床综合征。甲亢的病因及发病机制尚未完全明确，医务工作者一直都在不断的探索，欲通过基础临床实验来进一步阐明甲亢的发病机制。本文分别从抗甲亢类药物、中医药治疗甲亢及中西医结合治疗甲亢三个方面介绍甲状腺亢进药物治疗存在的问题及研究进展。关键词：甲状腺功能亢进症；抗甲亢类药物；中医药治疗甲亢TheResearchofHyperthyroidismdrugtreatmentChuanyangSuAbstract：Hyperthyroidism(hyperthyroidism，hyperthyroidism)referstothethyroidhyperfunctioncausedbyavarietyofreasonsand(or)inthyroidhormonelevelsinthebloodcirculationincreasecausedbyagroupofclinicalsyndrome.Hyperthyroidismetiologyandpathogenesisisnotclearly,medicalworkershavebeencontinuouslyexplored,tothroughthebaseinclinicaltrialstofurtherelucidatethepathogenesisofhyperthyroidism.Thispaperrespectivelyfromtheantihyperthyroidismdrugs,traditionalChinesemedicinetreatmentofhyperthyroidism,andcombinestraditionalChineseandwesternmedicinetreatmentofhyperthyroidisminthreeaspectstointroducehyperthyroidismthyroidmedicationproblemsandresearchprogress.Keywords:hyperthyroidism；hyperthyroidismdrugresistance；traditionalChinesemedicinetreatmentofhyperthyroidism2前言甲亢通常是指功能亢进性毒性弥漫性甲状腺肿而言，临床上最多见。本病的病因和发病机理至今尚未完全阐明，有两种学说：①垂体促甲状腺激素分泌过多学说，认为本病是垂体甲状腺激素分泌过多所致，但通过测定患者血液中促甲状腺激素偏低，促甲状腺激素释放兴奋试验无反应，垂体切除仍可发生甲亢等事实否定了这一传统学说。②免疫学说认为甲亢是一种自身免疫性疾病，近代研究证明是在遗传的基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所致的一种器官特异性自身免疫病，与自身免疫性甲状腺炎等同属自身免疫性甲状腺疾病[1]。经临床调查表明，60％的患者有家族素质倾向，所以现在临床认为甲亢的发病原因为自身免疫功能紊乱。甲亢临床表现复杂多样，多数起病缓慢，难以确定发病日期，少数患者在精神创伤或感染后应激急性起病。临床表现不一，轻重差别甚大，病情轻者可与神经官能症相混淆，有的患者以心律失常、恶病质或肌病、突眼等为主要表现。临床上女性患者甲状腺肿大较明显，而男性患者则较女性患者为轻，女性心悸、情绪不稳定较多见，男性患者则多食易饥、消瘦、乏力较典型[2]。本病典型的表现为甲状腺激素(TH)分泌过多所致之高代谢症候群、甲状腺肿和眼征，并可见精神、神经、心血管、肌肉、骨骼、生殖、造血等系统症状,年龄越小表现越不典型。治疗甲亢的主要方法包括抗甲状腺药物、131I及手术治疗。这三种治疗方法各存在不足：甲亢药物治疗疗程长、缓解率低；131I治疗可能出现永久性甲减；手术治疗不充分可导致甲亢持续存在或复发，反之则出现甲减。因此，选择治疗方法时要充分考虑适应症、禁忌症及相关因素的影响，并对治疗前后进行评估，综合考虑选择适当的治疗方法[3]。1抗甲亢药物药物治疗是当前治疗甲亢的最基本方法。常用的抗甲状腺药物主要有硫脲类和咪唑类两类。硫脲类包括甲硫氧嘧啶（MTU）及丙硫氧嘧啶（PTU），后者包括甲硫咪唑（MMI，亦称他巴唑）和卡比马唑（CMZ，亦称甲亢平），其中以MMI、PTU和CMZ在临床中较为常用。CMZ的作用效果与不良反应与MMI相似，主要因为其在体内主要通过水解游离出MMI而发挥作用。1.1作用机制1.1.1抗甲状腺作用抗甲状腺药物可抑制甲状腺激素的合成，但对已经合成的甲状腺激素无影3响。甲状腺过氧化酶（TOP）的催化作用在甲状腺激素的生物合成过程中具有非常重要作用[4-6]。抗甲状腺药物主要通过抑制甲状腺内的过氧化酶系统，阻断浓集在甲状腺的离子碘氧化成活性碘，从而使酪氨酸不能被碘化，同时阻碍碘化酪氨酸的缩合继而抑制T4和T3的合成，发挥抗甲状腺作用。1.1.2免疫抑制作用抗甲状腺药物具有免疫抑制作用，可抑制免疫球蛋白的合成，使得甲状腺刺激性免疫球蛋白（TST）下降。有研究发现，予抗甲状腺药物的治疗过程中，患者可溶性I类组织相容性抗原（sHLA）、可溶性IL-2受体及TSH受体抗体（TRAb）等水平下降。另有研究表明，抗甲状腺药物可抑制甲状腺细胞MHCI类分子和II类分子的表达及γ-干扰素（IFN-γ）的合成，而甲状腺细胞MCHI类分子和II类分子参与Graves病的产生发展。1.2临床应用1.2.1适应证甲亢的内科治疗：甲状腺轻至中度肿大患者；20岁以下的青少年、孕妇、老年等不宜手术者；甲状腺次全切除术后复发不宜行131I治疗者；并发甲状腺炎的甲亢患者；甲亢手术术前准备；甲状腺危象的辅助治疗及131I治疗的辅助治疗。阮茂美等对美国甲状腺学会和临床内分泌医学师学会联合发表的2011版的《甲亢和其他病因甲状腺毒症诊治指南》进行解读时，指出以下患者优先考虑予药物治疗：女性患者、甲状腺轻度肿大、病情较轻、TRAb阴性或滴度低下的甲亢患者。对于存在粒细胞缺乏及肝功能损害则是抗甲状腺药物治疗的禁忌症。1.2.2药物治疗剂量及疗程治疗过程可分3个阶段：初始、减量和维持阶段。既往对于初始治疗时主张应给大剂量，即所谓“阻断-替代方案”，认为大剂量可对甲状腺激素合成产生最大的抑制效应，同时可发挥免疫抑制作用，从而减少复发的产生，主张PTU300～450mg/d或MMI30～45mg/d至症状缓解后，逐渐减量，每2～4周左右减药一次，每次减少PTU50～100mg或MMI5～10mg，直至维持最小量PTU50mg/d或MMI5mg/d左右，维持1～1.5年，总疗程一般1.5～2年。有研究指出，疗程为12～18个月的抗甲状腺药物治疗缓解率仅为20%～30%。另有研究却显示，缓解率与进一步延长抗甲状腺治疗时间无明显相关性，延长治疗时间并不能提高缓解率[7-10]。4最新版美国《甲亢和其他病因甲状腺毒症诊治指南》中初始治疗剂量与既往不同，指出因“阻断-替代方案”致不良反应发生率增加，故推荐采用剂量滴定法，即初始阶段，予MMI10～20mg/d，直至甲状腺功能正常后以5～10mg/d维持治疗；PTU50～150mg/次，3次/d,至临床表现和甲状腺功能正常后以50mg/次，每日2～3次维持治疗，治疗亦为1～1.5年。因此方法尚缺乏多中心、大样本的双盲对照研究，因此，根据我国现状建议采用经典方案较为稳妥。1.2.3不良反应抗甲状腺药物不良反应包括一般反应，多为胃肠道反应，尚有头疼、关节痛和眩晕；过敏反应，皮疹、发热、荨麻疹等轻度过敏反应常见，严重可出现剥脱性皮炎；粒细胞缺乏症，其中粒细胞缺乏时最严重的反应，发生率为0.3%～0.6%；甲状腺肿和甲状腺功能减退，为用药剂量过大所致。副作用是影响抗甲状腺药物缓解率的因素之一，发生率为3%～12%，以MTU发生率较高。王青平等对640例口服抗甲状腺药物治疗的Graves病患者药物治疗过程中不良反应临床观察显示，抗甲状腺药物总的不良反应发生率为5%，不良反应主要出现在开始治疗前3个月（65.5%）；不良反应以皮肤反应（皮疹、荨麻疹、瘙痒）最常见，其次为白细胞减少和肝功能损害，发生率分别为56.3%、50%、46.9%；同时发现不良反应的发生于患者的年龄、性别无关，与初诊还是复发无关[11]。在抗甲状腺药物治疗期间，如有轻微的皮肤反应可不必停药，可加用抗组胺药，但如病情严重则应停药改用131I或者手术治疗；在治疗前应常规行肝功能检查，如发生肝功能损害应停药并予保肝治疗；在诊断过程中，一旦发生咽痛及发热等表现应警惕粒细胞缺乏发生可能，应立即急诊检查，如外周血白细胞低于3.0×109/L以下，中性粒细胞数低于1.5×109/L，则停用抗甲状腺药物，并予粒细胞集落刺激因子及广谱抗生素，如停药及时一般恢复，有时需要糖皮质激素治疗；严格掌握剂量可减少甲状腺肿及甲状腺功能减退等情况发生概率，一旦出现，及时停药可自愈，必要时可予替代治疗。鉴于抗甲状腺药物之间可能存在交叉反应，如在治疗过程