药师在药学服务中的作用和价值.

邯郸市中心医院药学部张洪峰[e-mail]药师在药学服务中的作用和价值河北省药理学会副理事长河北省药学会医院药学专业委员会副主任委员河北省中医药学会副主任委员河北省肿瘤学会药学专业委员会常务理事河北省突出贡献中青年专家河北省优秀科技工作者邯郸市医院药学质控中心主任邯郸市药学会秘书长《中国药房》杂志编委主要内容中国医院药师工作内涵变化我院药学部在临床安全用药的工作简介现代药学的发展主要经历了3个阶段以药品供应为中心的阶段临床药学阶段药学服务阶段药师的作用和价值保障药品安全、促进合理用药是医疗团队中不可缺少的重要部分药品出入库管理临床药物治疗用药咨询患者用药指导及健康教育药品质量监测医院药学服务——以患者为中心医师考虑：•病因•发病机理•临床表现•诊断与鉴别诊断•治疗•预后•预防药师考虑：•发病机理•药物选择•用药剂量•用药方法•联合用药与药物相互作用•治疗药物监测•不良反应与防治临床药学服务医师和药师在诊疗过程中的关注点不同临床诊疗服务药师的价值临床药师的干预使平均住院日减少，住院死亡率降低美国公众认为：药师是第二大最值得信任的人群，是最值得信赖的药学信息来源Resource:Kopp,B.J.,etal.,Costimplicationsofandpotentialadverseeventspreventedbyinterventionsofacriticalcarepharmacist[J].Am-J-Health-Syst-Pharm,2007.64（23）:2483-2487.Gallup.Honesty/EthicsinProfessions[EB/OL].药学服务的含义药师应用药学专业知识向公众（包括医护人员、患者及其家属）提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善人类生命质量的理想目标。药学服务内容药物咨询药学查房合理用药教育疑难病历讨论会诊处方点评医嘱审核不良反应监测药品信息服务血药浓度监测基因检测药品评价PIVASGCP本年度我院药师规范临床合理用药工作简介一、全院抗菌药物合理使用管理和监控二、使用品管圈管理工具降低处方不合格率三、医院优秀病历评选合理用药评价分析四、PIVAS运行过程中规范临床用药习惯五、病房特殊药品、抢救药品的统一模式管理六、其他常规工作一、医院抗菌药物合理使用管理和监控2014年上半年河北省抗菌药物临床应用信息月报表时间门诊抗菌药物使用百分率住院抗菌药物使用百分率抗菌药物使用强度住院用抗菌药物患者病原学检查百分率介入治疗预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物百分率1月13.89%56.12%47.5745.31%072.97%2月10.73%56.97%54.1242.20%5%72.48%3月9.69%52.84%42.1542.18%074.70%4月9.58%53.12%39.7039.59%068.89%5月10.56%49.49%43.0141.90%070.29%6月10.52%50.53%39.3843.03%069.70%平均10.82%53.18%44.3242.36%0.8%71.50%卫生部标准≤20%≤60%≤40≥30%030%临床药师按照PDCA循环控制抗菌药物使用P：各项监测指标达到国家标准重点降低I类切口收入预防使用抗菌药物百分率D：培训抗菌药物临床应用指导手册临床药师去各科室培训评价标准释义考核每月继续抗菌药物排名前10科室和个人点评培训——1宣传册（普及点评标准）培训——2药师查房-指导抗生素使用培训——3临床科室抗菌药物合理使用评价标准培训时间：2014.7~8月范围：外科系统+ICU21个科室普一科普二科妇一、二科神经外一科神经外三科泌外一科骨一科骨三科重症医学科2014年下半年半年河北省抗菌药物临床应用信息月报表时间门诊抗菌药物使用百分率住院抗菌药物使用百分率抗菌药物使用强度（DDD）住院用抗菌药物患者病原学检查百分率介入治疗预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物百分率7月10.00%50.83%37.2946.58%068.88%8月9.56%49.61%34.8447.10%061.89%9月10.25%50.61%32.5747.70%067.11%10月11.37%52.04%35.1348.42%063.89%平均10.30%50.77%34.9647.45%065.44%卫生部标准≤20%≤60%≤40≥30%030%成效二、使用品管圈管理工具降低处方不合格率•等级评审要求处方点评合格率＞99%•我院不合理率为24%左右•9名临床药师参与QCCQCC小组成立小组名称同心圈成立时间2014年8月12日课题名称降低处方点评不合格率课题类型问题解决型圈长王乐活动时间2014.8.11~2015.1.30小组成员9人辅导员何老师活动频次1次/周全勤QC教育时间人均48小时以上3635363740394126045解决问题能力个人素养修养沟通协调能力责任心自信心团结合作能力品管手法掌握程度积极性目标设定（2013年8月23日-8月24日）根据目标值的计算公式：目标值=现况值-（现况值*改善重点*圈能力）=24%-（24%*89.81%*77.8%）=7.2%问卷调查门诊问卷调查-30-份对处方不合格率高的医师进行一对一访谈照片结果0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%处方不合格率处方不合格率日期处方合格率处方不合格率1月81.6718.33%2月8020.00%3月78.6721.33%4月8317.00%5月7426.00%6月80.6719.33%7月7624.00%8月85.3314.67%9月919.00%10月90.679.33%三、医院优秀病历评选合理用药评价分析具体评选方法2014年11月随机抽取出院病历内科150份外科150份合理用药点评点评内容未治疗适应证选用药物不当剂量、剂型途径、方法重复治疗药物不良反应非适应证用药药物相互作用用药问题病历用药情况抗菌药物的使用较上半年普遍规范，符合抗菌药物临床应用指导原则；中药注射剂重复给药；生物制剂和10%KCl混合使用；常规溶媒剂量不符合药品说明书；辅助用药没有适应症或重复使用超说明书用药情况内科常见问题1.胸腺五肽（10mg)给药途径不合理。医嘱：静脉滴注，说明书：肌内注射或皮下注射；(备注：胸腺五肽（1mg)可肌内注射亦可静脉慢速单独滴注)2.氨溴索单次用药剂量过大、给药次数不合理；3.中药注射液和氯化钾注射液一起混合滴注不适宜。如氯化钾和丹参多酚酸盐、肝水解肽、七叶皂苷钠混合滴注不适宜；4.小牛脾提取物单次用药剂量不正确、溶媒选择不正确；5.门冬氨酸钾镁和氯化钾联合用药，K+浓度过高，不适宜；6.益气复脉单次用药剂量不足；7.痰热清无适应症用药；8.埃索美拉唑镁和泮托拉唑钠重复给药；9.替硝唑抗肺部感染用药不适宜；10.血栓通与川芎嗪注射液混合滴注不适宜。外科常见问题1、手术预防使用抗菌药物时机、疗程都基本规范；联合用药基本合理；用法用量、溶媒选择基本正确。抗菌药物分级管理、特殊使用级抗菌药物使用、审批执行医院流程；各项指标都达标，I类切口手术预防使用抗菌药物百分率较前下降10%，但仍需进一步控制；2、术后抑酸剂预防应激性胃溃疡十分普遍，且疗程偏长；3、辅助用药肝水解肽、复合辅酶、肌苷氯化钠、脱氧核苷酸钠、溴己新、细辛脑、环磷酰胺、磷酸肌酸钠等用药无指征，且术后一直用至出院；4、中药注射剂痰热清、喜炎平、清开灵重复用；未单用，和电解质一起用；5、常规用药缩宫素注射液说明书溶媒是NS，但是科室常年用5%GS；6、肌氨肽苷、脑苷肌肽、小牛脾提取物、小牛血清去蛋白等动物提取的多肽蛋白质组成的药物成分与10%KCL混合输注，易发生盐析反应。7、氨溴索静滴80mg/次或120mg/次，超说明书用药现象。说明书：15mg/次，最大不超过30mg/次。8、注射用果糖用葡萄糖做溶媒；果糖用于胰岛素抵抗状态下或不适宜使用葡萄糖时需补充水分或能源的患者补液治疗；四、PIVAS运行过程中规范临床用药习惯PIVAs服务不合格医嘱反馈单五、规范我院病区特殊药品和高危药品的保管规范我院病区特殊药品和高危药品的保管时间：2014年5月27-28日内容：质管办、护理部、药学部对全院病区特殊药品和高危药品的保管、使用管理进行情况摸底和规范。以前存在问题1.高危药品账册样式不统一，病区存放大量的高危药品，例如10%KCl。2.各病区所备麻醉药品和一类精神药品种类和数量不同，且病区未统一配备保险柜。措施1.按照现行的“三甲医院评审标准”，联合护理部，重新制定我院的抢救药品、备用药品、特殊药品、高危药品的管理制度和流程。2.建立高危药品账册，不允许病区存放大量的高危药品。当天剩余高危药品采取措施销毁。3.全院病区统一配备保险柜，麻醉药品、一类精神药品必须存放在保险柜。4.冰箱内两支温度计，做校正。治疗室安装温湿度计，每日记录室内温湿度与冰箱内的温度。成效进一步督促落实麻醉药品和一类精神药品“五专”管理；制定合理的高危药品管理流程，并以KCl为例进行实践，随后推向全部品种病房特殊、高危药品管理六、其他药学服务门诊自动化药房药库信息化管理急诊、ICU智能药物发放系统1、降低发药、取药人员工作强度2、对高值药物的使用进行有效准确的追踪管理3、对高值药物的存储提供更为安全的保障4、实现基于药物基数的自动化、高效化的补货5、保障发放药物实货与系统帐的准确统一6、解放或减少药师、护士的非专业劳动时间（反复上下楼的取药工作）特性：1、先进性2、安全性3、高效性药学查房疑难病历讨论、会诊处方点评：美康系统-每月500份医嘱点评-医院信息系统-每月30份处方点评统计全院不合理医嘱，制定处方专项点评方案抗菌药物抗肿瘤药物糖皮质激素血液制品中药制剂处方点评指南药物不良反应监测每年上报不良反应120余例，连续多年获邯郸市第一；合理用药宣传医院内部药学部网站建设抗菌药物监测网数据上报全国合理用药监测网数据上报网络数据统计及上报药物临床疗效观察及再评价合理用药[e-mail]