药物代谢酶和药物作用靶点基因检测项目及其用药指导

表2.药物代谢酶和药物作用靶点基因检测项目及其用药指导检测项目用药指导ALDH2*2多态性检测携带ALDH2*2等位基因的心绞痛患者尽可能改用其他急救药物，避免硝酸甘油舌下含服无效。CYP2C9*3多态性检测将CYP2C9和VKORC1基因型代入华法林剂量计算公式计算初始用药剂量；减少携带CYP2C9*3的个体塞来昔布的用药剂量；适当增加携带CYP2C9*3等位基因的高血压患者洛沙坦的用药剂量。CYP2C19*2和*3多态性检测增加PM基因型个体氯吡格雷的剂量，或选用其他不经CYP2C19代谢的抗血小板药物如替格瑞洛等；PM基因型个体阿米替林的起始剂量降低至常规剂量的50％并严密监测血药浓度；PM基因型患者应用伏立康唑时容易出现毒副反应，建议适当减少剂量。CYP2D6*10多态性检测携带CYP2D6*10等位基因的患者他莫昔芬的疗效欠佳，阿米替林的起始剂量应降至常规用药剂量的25％。CYP3A5*3多态性检测减少CYP3A5*3/*3基因型患者他克莫司的用药剂量，以避免发生不良反应。可将CYP3A5*3基因型代入公式计算他克莫司的起始剂量。CYP4F2*3多态性检测降低CYP4F2*3纯合子基因型患者华法林及香豆素类抗凝药（醋硝香豆素、苯丙香豆素）的用药剂量。DPYD*2A等位基因检测携带DPYD*2A等位基因的患者应慎用5-FU、卡培他滨和替加氟，或降低用药剂量，以避免毒性反应。慢型NAT1/NAT2基因型检测NAT1和NAT2慢代谢型基因型患者反复给予异烟肼后易出现蓄积中毒，引起周围神经炎，应引起注意。SLCO1B1521TC多态性检测携带521C等位基因的患者慎用辛伐他汀和西立伐他汀，以降低发生肌病的风险，具体可根据FDA推荐剂量表（附表2）。TPMT多态性检测降低低酶活性基因型患者MP的用药剂量，杂合子起始剂量为常规剂量的30~70％，携带两个突变等位基因的个体用药剂量为常规用药剂量的1/10，或1周3次给予常规剂量的药物，或换用其他药物，以避免产生严重的造血系统毒性反应；携带TPMT活性极高基因型的患者MP治疗可能无效。携带TPMT突变等位基因的儿童患者建议用卡铂而不用顺铂，以避免引起耳毒性。UGT1A1多态性检测UGT1A1*28（6/7）和（7/7）基因型个体应用伊立替康时应选用剂量较低的化疗方案，以避免引起严重腹泻；携带UGT1A1*6等位基因的患者4级中性粒细胞减少症的发生风险增加，应谨慎使用。ACEI/D多态性DD基因型的高血压患者建议选用福辛普利进行降压治疗；DD基因型的高血压合并左心室肥大和舒张期充盈障碍的患者建议使用依那普利和赖诺普；II基因型患者应用赖诺普利或卡托普利治疗时应注意监测肾功能。ADRB1多态性检测Gly389基因型高血压患者建议不选用美托洛尔降压，或适当增加用药剂量。APOE多态性检测基因型为E2/E2的高血脂症患者建议选用普伐他汀治疗，以提高降脂疗效。ANKK1rs1800497多态性检测携带rs1800497A等位基因的患者应用第二代抗精神病药时静坐不能不良反应的发生风险增加，应注意。错配修复蛋白缺失（dMMR）检测建议dMMR者接受不含5-FU的化疗方案。G6PD基因多态性检测携带突变等位基因的G6PD缺乏患者禁用氯喹、氨苯砜和拉布立酶。HLA-B位点等位基因检测携带HLA-B*1502等位基因者慎用卡马西平和苯妥英，携带HLA-B*5801等位基因者慎用别嘌呤醇，以免引起SJS/TEN；携带HLA-B*5701等位基因者慎用阿巴卡韦，以免引起药物性肝损害。IFNL3多态性检测Rs12979860T等位基因携带者聚乙二醇干扰素α-2a、聚乙二醇干扰素α-2b和利巴韦林治疗HCV感染的疗效差。微卫星不稳定性（MSI）检测MSI-H患者建议不用5-FU辅助治疗。PML-RARα融合基因检测PML-RARα融合基因阳性的APL患者可用As2O3进行治疗。TOP2A基因异常（基因扩增或基因缺失）检测TOP2A基因异常的乳腺癌患者建议采用含蒽环类药物的治疗方案。VKORC1-1639GA多态性检测携带-1639A等位基因的个体应减少华法林的用药剂量，具体可根据华法林剂量计算公式确定华法林的起始用药剂量。ERCC1mRNA表达检测建议ERCC1mRNA低表达的非小细胞肺癌患者选用以铂类为主的化疗方案。RRM1mRNA表达检测建议RRM1mRNA低表达的患者选用吉西他滨为主的化疗方案。