搜索
认知功能障碍康复研究现状冯珍认知概述认知：是人脑对事物信息的接收、储存、分析处理、使用等综合反映的能力,是感觉输入的变换、减少、解释、储存、恢复和使用等过程。认知功能：指大脑精神或智力活动的各个方面,如感知觉、记忆力、语言、抽象思维等,可理解为接受、记忆和学习、思维、表达等功能,反映了大脑的功能状况大脑皮质联络区1）左半球----抽象思维，进行语言、计算、逻辑推理。2）右半球----形象思维，进行空间定位、面貌识别、音乐、美术。认知功能定位额叶：参与语言、抽象思维、高级智力活动及情感活动，与个体判断力、定向力、自控能力等功能有关,颞叶：特别是海马,参与记忆环路,与近远期记忆、情绪及听觉功能有关。枕叶：与注意力、记忆力和视力关系密切。边缘系统：与情感和情绪有关。其他：丘脑旁内侧核梗死可造成定向力障碍、淡漠、缺乏始动性。双背内侧核梗死可出现记忆力减退、淡漠、性格改变及嗜睡。记忆与脑结构脑血管与认知功能大脑前动脉：与明显的精神改变、忽略、失语、失用和失写有关。大脑中动脉：与失语、失用、体像受损、空间关系受损有关。大脑后动脉：主要与视觉失认有关。认知功能障碍概述定义:指各种原因导致的各种程度的认知功能损害，损伤程度包括从轻度认知功能损害到痴呆。分类:血管性认知功能障碍和老年性认知功能障碍认知功能障碍临床表现记忆障碍(常常被认为是早期症状),例如:近事记忆、个人经历记忆、生活中重大事件的记忆障碍。定向障碍,包括时间、地点、人物的定向障碍。语言障碍,包括找词困难,阅读、书写和理解困难;视空间能力受损。计算能力下降。判断和解决问题能力下降。老年性认知功能障碍定义：指由于老年神经变性引起的认知功能不同程度下降。分类：轻度认知功能障碍(mildcognitiveimpairment,MCI)和老年性痴呆(阿尔茨海默病(Alzheimer'sdiseaseAD))轻度认知功能障碍(mildcognitiveimpairment,MCIMCI)定义：MCI指有明显的记忆障碍,而记忆以外的大脑高级神经功能被保留,且日常生活不受影响的状态,是介于正常老化和痴呆之间的一种过度状态。日本调查研究：65岁～79岁(平均年龄72岁)的某地居民MCI发生率达6.1%。轻度认知障碍（MCI）诊断标准以记忆障碍为主诉且有知情者证实;其他认知功能相对完好或轻度受损;日常生活能力不受影响;尚未达到痴呆诊断标准;排除其他可引起脑功能衰退的系统疾病;总体衰退量表(GDS)评分为2～3,临床痴呆量表(CDR)评分为015,记忆测查分值在年龄和教育匹配的对照组115个标准差以下,且简易精神状态检查表(MMSE)至少24分或Mattis痴呆评价表(DRS)至少123分老年性痴呆定义：又称阿尔茨海默(Alzheimer‘sdiseaseAD)。是指老年老化程度超过生理性老化，或过早老化，致使脑功能障碍，引起获得性、持续性智能障碍。病因：目前尚不明确，临床上多认为该病是由于患者的脑神经细胞变性坏死所致。特点是:女性多于男性，其比例大约为３：１；发病年龄多在６０～７０岁之间；与患者当时神经、精神及内在疾患无关常见特征近期记忆力减退，如电话号码难以记住、煎药烧菜常烧焦；定向力障碍（空间定向、时间定向），容易迷路，常搞错日期；语言障碍，交流时会出现找词困难，常辞不达意；判断力、理解力下降，抽象能力下降，决断性下降，忘记正在做的事，回避复杂事情；抽象思维、计算能力下降，不能理解原来熟知的事情，讨厌计算等；性格改变，常情绪低落，老想哭，很悲伤或情绪不稳；主动性丧失，难以胜任家务；流行病学WHO报道：2001年全世界的痴呆患者人数为2430万，每年的新发痴呆病例是460万；2020年将增加到4230万人，2040年则达到8110万人。痴呆疾病的负担相当于60岁以上残疾人的11.2%，高于脑卒中、心血管和所有类型的肿瘤。我国报道：在我国，65岁以上的老年人中痴呆的患病率约为5%。我国55岁以上人群中，约有500万痴呆患者，其中老年性痴呆症患者300多万。血管性认知障碍(vascularcognitiveimpairment,VCI)定义：是指由脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病和高血脂等)、明显(如脑梗死和脑出血等)或不明显(如白质疏松和慢性脑缺血)脑血管病(包括遗传性脑血管病)引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类认知损害综合征,即由血管因素引起的不同程度的认知障碍。特点:①认知功能下降包括严重下降(痴呆)、轻度下降,甚至有些认知障碍可以是隐匿的;②记忆力下降并不是判断认知障碍的惟一依据;③“心脑血管疾病”包括出血、缺血等各种病变。血管性认知障碍分类血管性痴呆（vasculardementiameVaD）:指由多发脑梗死、皮质下缺血性病灶、脑出血和其他特殊动脉疾病引起的痴呆;混合性痴呆:患者有痴呆症状,AD与VaD同时存在;血管性非痴呆的认知功能损害（vascularcognitiveimpairmentwithoutdementia,VCIND):指由脑血管性损伤所致的早期或轻度认知障碍,病情较为隐匿,认知障碍程度尚未达到痴呆诊断标准,以皮质下和额叶功能受损较为常见VCI的流行病学研究加拿大健康和老年研究中心调查发现：65岁或以上老年人中VCI的患病率约为5%,并随年龄增长而增长,其中65～84岁老年人中无痴呆的血管性认知损害所占比率最高,而85岁以上者混合性痴呆的患病率逐渐升高。5年随访发现,VCIND患者中46%进展为痴呆,52%死亡。新加坡地区的研究报道：痴呆的总发病率为2%～4%,其中VaD占40%～50%。VCI的诊断患者有获得性认知障碍,据病史推断比以前的认知功能水平有所下降并得到认知检查证实。临床特点提示为血管源性病因并至少满足下列各项中的2项：（1)急性起病；（2)阶梯式恶化；（3)波动性病程；（4)有自动恢复期；（5)起病或加重与脑卒中或低灌注有关(如心律失常、术中低血压)；（6)局灶性神经系统症状；（7)局灶性神经系统体征；（8)认知检查正常,但个别项目受损。影像学检查提示为血管源性：（1)一处或多处皮质或皮质下脑卒中或出血；（2)腔隙性梗死；（3)白质缺血性改变。VCI可单独出现或与其他痴呆形式并存。VCI可符合或不符合(基于AD的)痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是既有AD表现又有临床和/或影像学缺血病灶表现。VCI可呈现以下影像模式的一种或几种组合：（1)多发性皮质性脑卒中；（2)多发性皮质下脑卒中；（3)单个关键部位脑卒中；（4)脑室周围白质改变；（5)未见病灶。VCI与轻度认知障碍(mildcognitiveimpairment,MCI)VCI与MCI的主要区别MCIVCI定义由变性引起的未达痴呆程度的轻度认知障碍是各种血管源性认知障碍直至痴呆症状多为记忆力下降轻度VCI多为认知如注意力、执行功能的障碍病程波动性少波动性大病因变性引起血管源性疾病引起疗效未知相对较好认知功能的相关性年龄危险因素抗癫痫药物教育程度生活环境性格家族性年龄年龄是最主要因素。美国学者发现：从20～40岁记忆力水平保持相对稳定,大概从40岁左右开始,记忆能力会出现较快速度的衰退。发达国家60岁以上人群中痴呆的患病率多在6%～12%之间。北京协和医院：65岁以上中国人AD为5.9%,VaD为1.3%。危险因素包括高血压、糖尿病、高胆固醇血症和吸烟,具有一种危险因素的人发生痴呆的危险增加27%,而具有全部4种危险因素的人发生危险增加137%。癫痫及传统的抗癫痫药物特别是苯巴比妥(鲁米那,Phenobarital,PB)抗癫痫药物与认知功能关联性苯巴比妥(鲁米那,Phenobarital,PB)：可导致嗜睡、精神迟缓、注意力缺乏、记忆障碍等。苯妥英钠(Phenytoin,PHT)：与警觉性、精神运动速度减慢、解决问题能力下降、注意力缺乏有关。卡马西平(Carbamazepine,CBZ)：对认知功能和行为的影响较轻,在血药浓度高时可致手笨拙和语言流畅性降低。较多的研究证明：丙戊酸钠(Valproate,VPA)是传统AEDs中对认知的影响最小的一种。β淀粉样蛋白的神经毒性学说神经元微管相关蛋白过度磷酸化学说中枢胆碱能机制学说激素相关因素学说胆固醇代谢紊乱学说NO与神经毒性学说炎症反应机制学说其他机制学说发病机制学说β淀粉样蛋白的神经毒性学说神经元微管相关蛋白（Tau蛋白）过度磷酸化学说Tau蛋白基因位于17号染色体，是含量最高的微管相关蛋白，大量存在于中枢系统及其周围的神经细胞内，它的作用之一是与微管相关蛋白结合以促进其聚合形成微管，而微管是维持神经细胞骨架完整性及神经细胞胞体和轴突物质转运所必需的结构。在正常人脑内仅有2~3个位点。Tau蛋白磷酸化的位点增多极易发生磷酸化，异常过度磷酸化的Tau蛋白聚集成双股螺旋丝，丧失了促进微管组装的生物活性，导致细胞骨架的结构异常和神经细胞死亡。中枢胆碱能机制学说乙酰胆碱(AcetylcholineAch)参与调节海马及新皮层的神经元活动,在调节突触可朔性方面起关键性作用.机制尚不完善。实验研究：M型乙酰胆碱受体阻断剂（东莨菪碱）、N型乙酰胆碱受体激动剂（尼古丁）激素相关因素学说胰岛素：胰岛素具有改善AD动物模型脑组织病理改变作用；中枢神经系统内广泛存在着胰岛素及胰岛素受体；胰岛素在神经系统中的生物学效应。2型糖尿病常伴有认知功能障碍，发生AD的危险性明显增高。雌激素：与认知功能的各方面均有关联。雄激素：增强或抑制某些特殊的认知功能脑脊液中的褪黑色、游离睾酮等。胆固醇代谢紊乱学说高胆固醇饮食可增加脑淀粉样改变。老年人HDL明显低于对照组，而LDL明显高于对照组。血清中的HDL与认知功能障碍呈负相关，而LDL与认知功能障碍呈正相关。NO与神经毒性学说NO可氧化神经细胞膜脂质，导致细胞膜的子通道和葡萄糖转运体功能受损，引起细胞的调子稳态和能量代谢破坏，导致突触的功能障碍和神经元易受兴奋性毒性的伤害和凋亡。可通过谷氨酸兴奋性毒性导致神经元损伤。可调节乙酰胆碱的释放。实验室检查血脂血糖S100β蛋白tau蛋白淀粉样β蛋白血管紧张素转化酶叶酸、维生素B12事件相关电位P300血脂总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白与认知功能显著相关。机理:脂代谢异常会导致动脉硬化,而动脉硬化,尤其是脑动脉硬化可降低脑血流,使脑代谢受损,可能是造成老年认知功能减退的重要因素。胆固醇升高还直接影响与认知障碍相关的神经元变性。血糖葡萄糖是脑组织不可缺少的燃料,脑组织各种功能所需能量90%以上来自葡萄糖氧化,不同部位脑组织对高血糖和低血糖敏感程度不同。长期血糖过高引起脑组织和神经系统慢性损害；长期使用降糖药引起的亚急性和慢性低血糖也可以发展到认知障碍和智能减退,直至痴呆。S100β蛋白是一种具有促神经生长效应的钙结合蛋白,由活化胶质细胞分泌,作为一种神经系统损伤的生化标志物,它是迄今最能反映脑损伤程度和预后的特异性蛋白。在学习记忆中发挥重要作用，与反应能力、记忆力、注意力等神经精神行为的损害密切相关研究表明,细胞外S100β蛋白作用依赖于它的浓度:①低浓度的S100β蛋白具有神经营养作用,促进神经的生长、修复;②高浓度的S100β蛋白有神经毒性。tau蛋白和淀粉样β蛋白tau蛋白：神经元微管相关蛋白,是脑内神经元细胞支架蛋白之一,在合成、稳定微管和维持神经功能方面起着重要作用；淀粉样β蛋白是淀粉样β蛋白前体在病理状态下的一种降解产物,具有神经毒作用。过度磷酸化的tau蛋白在脑内形成各种沉积物,沉积在神经元细胞内,引起神经元损害、变性,tau蛋白释放入脑脊液中在一定病理条件下,淀粉样β蛋白明显增高,可溶性淀粉样β蛋白可能是血管壁和脑实质淀粉样沉淀的直接前体,淀粉样β蛋白可聚集成纤维丝而沉积在细胞内外。研究结果显示：tau蛋白过度磷酸化和淀粉样β蛋白过度沉积是各种