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（BacillaryDysentery）襄阳市疾病预防控制中心张晓华2012年9月病例摘要男性，52岁，湖北人，农民。持续性腹痛、腹泻、粘液脓血便伴发热5天。患者因持续性腹痛伴腹泻5天于9月20入院。9月15日中午进食家人集市购买的生冷食物，下午16：00出现持续性腹痛，脐周明显，并有恶心、呕吐4次，呕吐物为食物残渣。晚22：00开始出现腹泻，为稀便，次日起发热，腹泻5～6次，有粘液及少量脓血，以“急性肠炎”予抗炎治疗无效，入我院。既往体健，个人、家族无特殊史。查体：T36.6℃，P80次/min，R18次/min，Bp120/80mmHg。一般情况差，神志清，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结不大，轻度贫血貌，两肺未闻及干湿罗音，心律齐。腹部饱满，未见肠型，左下腹压痛阳性，肝脾肋下未及，腹部叩诊鼓音，腹水征阴性，肠鸣音弱，双下肢无水肿，四肢腱反射低。实验室检查：Hb132g/L，WBC12.4×109/L，N0.81，L0.18，M0.01，P140×109/L。尿常规正常。大便常规：WBC，RBC满视野，巨噬细胞1～2个/高倍视野，血K3.3mmol/L，Na128mmol/L，cl106mmol/L。病例特点①秋季，老年，男性，不洁饮食史；②发热、持续性腹痛、呕吐、粘液脓血便，腹胀、肠鸣音减弱，体检左下腹压痛阳性；③实验室检查：WBC增高12.4×109/L，N增高0.81。大便常规：WBC，RBC满视野，巨噬细胞1～2个/高倍视野。概述简称菌痢由志贺菌属（GenusShigellare痢疾杆菌）引起的肠道传染病。病理变化：直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主；临床表现：以畏寒发热、腹痛、腹泻、里急后重感及排粘液脓血便为特征；属乙类传染病。近几十年来随着我国社会经济的发展发病率逐年降低，2011年我市6.55/10万。病原学志贺菌属细菌也称痢疾杆菌为肠杆菌科，革兰阴性杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有菌毛。依据抗原结构不同，分为A、B、C、D四群，即志贺、福氏、鲍氏及宋内痢疾杆菌，以及43个血清型（不含亚型）。国外以D群占优势，我国以B群为主(占62.8～77.3%），2a型为多，D群次之，近年局部地区A群↑。各群特点1)A群:又称痢疾志贺氏菌。不发酵甘露醇。有12个血清型，其中8型又分为三个亚型B群：又称福氏志贺氏菌发酵甘露醇。有15个血清型（含亚型及变种），X、Y变种没有特异性抗原，仅有不同的群抗原C群：又称鲍氏志贺氏菌。发酵甘露醇，有18个血清型，各型间无交叉反应D群：又称宋内氏志贺氏菌。发酵甘露醇，并迟缓发酵乳糖，一般需要3～4天。只有一个血清型。有两个变异相，即Ⅰ相（S型）和Ⅱ相（R型）病原学痢疾杆菌对外界环境有一定抵抗力，D群＞B群＞A群。日光照射30’、加热至60℃10’或100℃1分钟杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1～3周，但在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周，在粪便中存活时间的长短同气温、粪便中杂菌等有关。病原学各型志贺菌死亡裂解后→内毒素（脂多糖）。A群、个别D群→外毒素（志贺毒素），参与致病作用。痢疾杆菌对抗药物产生耐药性，耐药性产生是与染色体基因突变和R质粒（亦称R因子）在同属种间、异属种间不断相互传递有关。流行病学传染源：患者、带菌者。传播途径：经粪→口途径传播。也可由同性恋者的口交、肛交、吻肛等传播途径感染发病随患者或带菌者的粪便排出，→污染的手、食品、水源或生活接触，或苍蝇、蟑螂等间接方式传播。流行病学易感人群：普遍易感。患后无巩固免疫力，不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫。流行特征：全年散发，夏秋多见。菌痢年龄分布有学龄前儿童和青壮年两个高峰。发病机理与病理变化发病机理痢疾杆菌胃胃酸杀灭未被杀灭的细菌肠道正常人肠道菌群对外来菌有拮抗作用肠粘膜表面可分泌特异性IgA阻止细菌吸附侵袭机抵抗力病原菌数量多时？痢菌菌毛贴附、侵入结肠粘膜上皮细胞基底膜固有层增殖、裂解，释放内毒素、外毒素局部炎症反应全身毒血症大部分细菌在固有层被单核—巨噬细胞噬杀灭，少量可达肠系膜淋巴结，也很快被网状皮系统消灭，因此痢疾杆菌菌血症实属少见发病机理与病理变化当固有层下小血管循环障碍水肿、渗出、上皮细胞变性、坏死浅表性溃疡等炎性病变时刺激肠壁神经从→肠蠕动↑腹痛、腹泻、里急后重、粘脓血便等。感染A群菌释放外毒素由于外毒素的特性，故肠粘膜细胞坏死，如水样腹泻及神经系统症状明显。中毒型菌痢是机体对大量病原菌毒素产生的异常强烈反应。急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱。感染性休克、DIC、脑水肿中枢性呼吸衰竭，甚至多脏器功能衰竭（MOF）。慢性菌痢1、急性期治疗不及时、不彻底2、机体抵抗力↓，尤其胃肠道的原有疾患或营养不良等因素有关。病理变化累及整个结肠，以乙状结肠与直肠为显著。1、急性期：①肠粘膜基本病变是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。②坏死上皮细胞和渗出物脱落后形成灰白色假膜，脱落后形成粘膜溃疡。③肠粘膜穿孔少。病理变化2、慢性期：慢性期可有肠粘膜水肿与肠壁增厚、疤痕与息肉形成，少数病例可引起肠腔狭窄。临床表现潜伏期：一般为1～3天（数小时至7天）。病前多有不洁饮食史。急性菌痢：慢性痢疾：普通型轻型中毒型普通型（典型）⑴发热中毒症状：急起畏寒、发热，体温38～39℃以上，伴头昏、头痛、恶心等全身中毒症状⑵肠道症状：腹痛、腹泻（排便10余次/数十次），里急后重，粘液脓血便。⑶体征：左下腹压痛明显，肠鸣音亢进。病程约一周左右。少数患者转成慢性菌痢。轻型（非典型）一般不发热或有低热。腹痛轻，腹泻次数少，每日不超过10次，粘液多，一般无肉眼脓血便，里急后重轻/无。病程一般为3～6日。少数转为慢性。中毒型多见于2～7岁健壮儿童起病急骤，进展迅速，病情危重，病死率高。突起高热，严重毒血症状、休克和（或）中毒性脑病为主要表现。肠道症状不明显(注意与乙脑区别）按临床表现分三型：休克型、脑型、混合型中毒型（1）休克型（周围循环衰竭型）：较常见，以感染性休克为主要表现：①面色苍白，口唇或甲紫绀；上肢湿冷，②血压下降，脉压差变小＜20mmHg。③脉搏细数，心率快心音弱。④尿少或无尿。⑤出现意识障碍。中毒型（2）脑型（呼吸衰竭型）：以中枢神经系统症状为主要表现，严重者可出现呼吸衰竭，病人于惊厥、抽搐后突然呼吸停止。此型较严重，病死率高。①早期剧烈头痛、频繁呕吐，血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢；伴嗜睡或烦躁，为颅内压增高、脑水肿早期临床表现。②晚期反复惊厥、血压下降、脉细速、呼吸节律不齐、深浅不匀等中枢性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圆，对光反应迟钝或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射；意识障碍明显加深，直至昏迷。中毒型（3）混合型：以上两型同时或先后存在，最为严重的一种临床类型，病死率极高（90%以上）。实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭（MOF）。慢性痢疾病情迁延不愈﹥2个月以上者；菌痢慢性化的相关因素有：⑴急性期未及时诊断和抗菌治疗不彻底；⑵易致慢性的福氏志贺菌感染或耐药菌株感染；⑶病人原有营养不良及免疫功能低下，肠道IgA减少；⑷病人原有慢性胃肠疾病或肠道寄生虫病等。分为急性发作型、迁延型及隐匿型三型慢性痢疾1、慢性迁延型：发生率约10%急性菌痢迁延不愈，常有腹痛、腹泻，排粘液便或脓血便，亦有便秘腹泻交替出现。左下腹可有压痛，部分病人可扪及增生呈条索状的乙状结肠。长期腹泻者可有营养不良、贫血及乏力症状。慢性痢疾2、急性发作型：此型约占5%有病史，常有诱因（着凉、劳累、进食生冷食物等）；其主要临床表现同急性典型菌痢，程度轻；腹痛、腹泻、脓血便，发热常不明显。慢性痢疾3、慢性隐匿型：一年内有痢疾史，无明显症状，乙状肠镜检查见粘膜炎症甚至溃疡等病变，大便培养可检出志贺菌。三型中以慢性迁延型最多见，慢性隐匿型较少见。实验室检查㈠常规检查：血常规：急性期白细胞总数和中性粒细胞增高，慢性病人可有轻度贫血。粪便检查：急性典型菌痢粪便每次量少，常只有脓血粘液而无粪质。镜检可见大量的白细胞、红细胞和少量巨噬细胞。实验室检查㈡病原学检查：大便培养出志贺菌有确诊价值并可了解敏感药物。为提高阳性率，宜在抗菌治疗前采集新鲜粪便的脓血部分，不要混入尿液，立即送检，并于早期多次送检。治疗急性菌痢的治疗1.一般治疗和对症治疗：•卧床休息、消化道隔离•易消化、高热量、高维生素饮食•退热、止痉、口服含盐米汤或给予口服补液盐（ORS）或静脉补液•中毒症状严重时用氢可琥珀酸钠100mg治疗2、病原治疗由于耐药菌株↑，最好应用≥2种抗菌药物，可酌情选用下列各种药物：1）喹诺酮类：组织渗透性强，少有耐药产生。首选。疗程3～5日。2）磺胺类：连用3～5日。3）其他：庆大霉素、黄连素、三代头孢菌素治疗中毒性菌痢的治疗•1.病原治疗：选用有效药物静脉滴注，联合用药。儿童选用头孢曲松、头孢噻肟等三代头孢菌素，成人可选用喹诺酮类。•2.对症治疗：⑴降温止惊。⑵休克型相关治疗：①扩容纠酸，②改善微循环，③保护重要脏器功能，④皮质激素、肝素酌情使用。⑶脑型相关治疗：①脱水剂，②改善微循环，③皮质激素，④防治呼吸衰竭。治疗慢性菌痢的治疗：采用全身与局部治疗相结合的治疗原则。1、一般治疗：⑴注意生活节律，避免劳累、着凉。⑵饮食：选用易消化吸收的食物，忌食生冷、油腻及刺激性食物，不暴饮暴食。⑶积极治疗并存的慢性消化道疾病和肠道寄生虫病。2、病原治疗：⑴根据粪便培养药敏结果选用抗菌药物，联合或交替用药2～3疗程，每疗程10～14天。⑵久治不愈者可作保留灌肠治疗，可选用5%～10%大蒜液，0.5%～1%阿米卡星溶液，1%新霉素等，灌肠液200ml，加泼尼松20mg，0.25%普鲁卡因10ml，每晚一次，10～14天一疗程3、对症治疗：肠功能紊乱用镇静或解痉药物，如异丙嗪、复方苯乙哌啶等。有菌群失调者可用微生态制剂。预防管理好传染源•早期发现患者和带菌者，早期隔离（直至粪便培养隔日一次，连续2～3次阴性方可解除隔离）。•早治疗，彻底治疗。预防切断传播途径•对于菌痢等消化道传染病来说，切断传播途径是最重要的环节。认真贯彻执行“三管一灭”（即管好水源、食物和粪便、消灭苍蝇），注意个人卫生，养成饭前便后洗手的良好卫生习惯。严格贯彻、执行各种卫生制度。保护易感人群•近年来主要采用口服活菌苗，能刺激肠粘膜产生分泌型IgA，以防止痢菌菌毛贴附于肠上皮细胞，从而防止其侵袭和肠毒素的致泻作用。保护作用仅有6个月。•流行期间，口服生大蒜、地棉等，有一定预防效果。（一）急性菌痢1、护理评估：（1）病史及心理、社会资料病史：起病情况；进食和饮水情况；伴随症状；发病诱因；处理经过；既往史流行病学史：接触史；环境和个人卫生。心理、社会资料：紧张、焦虑（2）身体评估（3）实验室及其他检查护理2、护理诊断•体温过高•腹泻•有体液不足的危险3.护理措施病情观察：生命体征；出入量；排便；伴随症状；脱水及电解质紊乱；肛门周围皮肤；营养情况；治疗效果休息：卧床饮食：频繁腹泻可禁食保持水、电解质平衡：根据出入量计算肛门周围皮肤护理：温水坐浴药物治疗护理：喹诺酮类药物标本采集：粪便腹泻原因说明•体温过高•有窒息的危险•意识障碍•组织灌注量改变•气体交换受损•潜在并发症：脑水肿、脑疝中毒型菌痢护理诊断中毒性菌痢主要护理措施病情观察对症护理高热惊厥循环衰竭阿米巴痢疾细菌性痢疾全身症状轻微，低热，毒血症少见较重，多有发热，且较高，毒血症明显腹痛腹泻轻，每天腹泻数次或十数次较重，每天腹泻十余次或数十次里急后重轻或无（继发细菌感染时较明显）显著压痛部位右下腹为主左下腹为主大便眼观有粪质，伴有粘液、血，呈暗红粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈色或果酱样，有腐腥臭鲜红或红色胶冻状，无粪臭大便镜检少数破碎的白细胞，成串的陈旧大量成堆脓细胞，多数新鲜分散的红细胞，的红细胞，可有滋养体、夏科-莱常见巨噬细胞结晶