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2019/12/171第22章医院感染第一节医院感染定义•是指住院病人在医院内获得的感染。•包括：–在住院期间发生的感染–在医院内获得、出院后发生的感染•不包括：–入院前已开始或入院时已存在的感染。•医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2019/12/173传染病医院感染感染医院感染的主要对象•病人•医院工作人员•学生•探视者医院感染下列情况属于医院感染•1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。•2、本次感染直接与上次住院有关。•3、在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）。2019/12/176下列情况属于医院感染•4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。•5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。下列情况不属于医院感染•1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。•2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。•3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。•4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。2019/12/178补充：医院感染的认识、发生、发展•Nightingale（南丁格尔）通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、带手套等措施，仅用了4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.2%。2019/12/1791867年英国外科医生李斯特提出感染是在人与人之间通过手、医疗器械、敷料进行传播，最早提出了消毒的观点，使手术感染率从45.7%降到15%；2019/12/1710表11847年维也纳某医院产科Ⅰ部产妇产褥热病死率月份产妇数死亡数病死率(%)４3125718.3５a2943612.2６26862.4７25031.2８26451.9９262125.210278113.911246115.01227382.9a:开始使用漂白粉洗手观察控制（干预）措施的效果2019/12/1711第二节医院感染的内在因素一、医院是“易感人群”相对集中的场所老年人和婴幼儿基础疾病患者免疫功能损伤者二、现代诊疗技术和侵入性检查的运用三、医院是微生物汇集和扩散的场所四、其他因素外科手术和引流住院时间抗生素的应用2019/12/1712按照感染部位的不同，排在前5位的医院感染分别是：序号感染部位1呼吸道感染（包括下、上呼吸道）2泌尿道感染3手术部位感染4胃肠道感染5皮肤软组织感染2019/12/1713第23章医院感染中常见的微生物•第一节医院感染中微生物的特点–机会致病菌占主导地位；–对理化因素有较强的抵抗力–常为耐药菌株2019/12/1714细菌耐药性的增加•——肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌、结核杆菌的许多菌株对曾经有效的药物产生耐药性；多重耐药菌如克雷伯菌和铜绿假单胞菌在许多医院流行（WHO，2002）；2019/12/17152003年NI现患率调查病原体分布病原体分离菌株数构成比（％）*金黄色葡萄球菌1467.47*大肠埃希菌20510.49克雷白菌属1336.80*铜绿假单胞菌24712.63不动杆菌属1125.73白色念珠菌20310.38其他90946.50合计1955100.02019/12/1716第二节医院感染常见细菌、病毒和真菌病原学变迁•以条件致病菌和G-杆菌为主，占了近70%，•真菌感染的比例在不断上升，而且随着各种介入性诊疗措施的增加，一些非致病菌已成为医院感染的病原菌。•同时一些病毒如HBV、HCV、HGV、HEV、HIV等，也给医院感染带来新的威胁。2019/12/1717一、细菌•（一）葡萄球菌•1、金黄色葡萄球菌•2、凝固酶阴性的葡萄球菌•（二）大肠埃希菌•（三）铜绿假单胞菌•（四）肺炎克雷伯菌2019/12/1718二、病毒•1、甲型肝炎病毒•2、乙型肝炎病毒•3、丙型肝炎病毒•4、轮状病毒•5、柯萨奇病毒•6、巨细胞病毒2019/12/1719三、真菌真菌感染增加北京协和医院感染科病房1980年至2000年真菌感染发生数量的变化年份真菌感染病例数1980-198241983-198521986-198811989-199131992-199531996-1998111999-2000222019/12/1720第三节医院感染的传播源和传播途径•医院感染的传播过程的3个环节–感染源–传播途径–易感者（人群）2019/12/1721一、传染源•1、外源性传染源•2、内源性传染源2019/12/1722二、传播过程•医院感染的传播途径1、空气传播2、接触传播3、经注射传播2019/12/1723–医源性传播•血液及血制品•输液制品•药品及药液•诊疗器械及设备•一次性医疗用品2019/12/1724医院感染暴发事件举例——1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡；——1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；——1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡；2019/12/1725——1993年，沈阳市妇婴医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；——1998年，深圳市妇儿医院发生166名住院病人手术切口的龟型分支杆菌感染。——2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。——近期，陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。——“宿州眼球事件”2019/12/1726–2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。2019/12/1727第24章医院感染中微生物学监测和控制2019/12/1728第一节医院感染监测医院感染管理应达到的目标医院级别控制发病率Ⅰ类切口感染率少于100床＜7%1.0%100～500床＜8%0.5%大于1000床＜10%0.5%2019/12/1729医院感染病例报告卡医院名称：报告日期：年月日病人姓名:病历号:性别：年龄：入院日期：年月日入院诊断:1、2、感染日期：年月日易感因素糖尿病□抗生素□泌尿道插管□感染诊断：1、2、肝硬化□药瘾者□动静脉插管□病原学检查：是否标本名称：放疗□化疗□使用呼吸机□病原体：1、2、免疫抑制剂□人工装置□报告科室：报告人：肿瘤□引流管□营养不良□手术□WBC计数1.5×109/L□其它□填表说明：1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染科。报告人必须是病人经治医师。2、医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长和医务处。3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。备注：2019/12/1730一、标本采集•空气---四角一中央•物体表面---5*5（10次）•医护人员的手•灭菌器械物品•使用过程中的化学消毒剂–1ml2019/12/1731第二节医院感染中微生物学控制医院感染控制消毒隔离无菌技术抗生素的合理应用2019/12/1732一、消毒与灭菌（一）、手的消毒•洗手指征：１.接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。２.进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ＩＣＵ、母婴室、新生儿室、烧伤病房、感染性疾病病房等，戴口罩和穿脱隔离衣前后３.在同一患者，当污染操作转为清洁操作时4.接触血液、体液和被污染的物品后。5.脱手套后2019/12/1733洗手的种类和方法1、普通洗手2、卫生手消毒3、外科手消毒2019/12/1734室内空气消毒•1、物理消毒法•（1）紫外线照射•（2）滤过除菌•（3）静电吸附空气净化法2019/12/1735室内空气消毒•2、化学消毒法•（1）过氧乙酸•（2）过氧化氢•（3）二氧化氯•（4）中草药2019/12/1736•空气消毒Ⅰ层流洁净手术室、层流洁净病房≤10cfu/m3Ⅱ普通手术室、产房、婴室、保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、ＩＣＵ≤200cfu/m3循环风紫外线空气消毒机静电吸附空气消毒机Ⅲ治疗室、注射室、换药室、病房≤500cfu/m3可用臭氧（人离开房间，关机后３０分钟可入内）紫外线（人不得在室内）2019/12/1737器械物品的消毒灭菌1、高危器械物品2、中危器械物品3、低危器械物品2019/12/1738环境消毒•地面的清洁与消毒１.地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应立即用含氯消毒剂拖洗。２.拖洗工具使用后应先消毒、洗净、晾干2019/12/1739二、采用适当的隔离措施基本技术1、洗手。2、戴口罩。3、穿隔离衣。4、戴手套。5、一次性医疗卫生用品的使用。2019/12/1740三、合理使用抗生素使用抗菌药物的基本依据：1、病原菌；2、本院病原菌的药敏谱历史资料或该菌的药敏结果；3、感染的严重程度；4、感染部位；5、药物抗菌谱；6、病人身体状况；7、年龄。2019/12/1741补充：发生HIV污染物锐刺伤后……１.把血挤出来２.流水冲洗１分钟以上３.2%碘酒消毒４.报告医院感染控制科５.口服药物：齐多呋定200mg5~6/d4~6w６.连续监测：6w、12w、6m