传统中医治疗知情同意书

传统中医治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行治疗方案。传统中医康复治疗是以中医理论为基础，通过舒通经络促和药物渗透的的方法，使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。治疗潜在风险和对策医生告知我治疗时可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。2、疾病的复发或发生其他新的疾病。3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。9、各种康复器械引起的损伤。10、中药药浴治疗和中药熏蒸治疗以及拔罐治疗时可能出现皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。13、其他不可预见的意外情况。除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日