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经皮椎弓根钉治疗胸腰段骨折的效果【摘要】目的：探讨经皮椎弓根钉治疗胸腰段骨折的临床疗效。方法：选取我院在2014年12月~2016年1月收治的140例行经皮椎弓根钉固定治疗的胸腰段骨折患者作为研究组，另选取同期收治的100例行传统开放式手术治疗的胸腰段骨折患者作为对照组，比较两组的术中出血量、手术时间、切口长度及手术疗效等。结果：研究组的手术时间、切口长度、住院时间明显短于对照组，引流量、术中出血量明显少于对照组，P0.05；两组的伤椎前缘高度明显升高，Cobb’s角明显变小，且组间比较无明显差异，P0.05；与术前1d相比，两组术后1周的VAS评分明显降低，术后6个月的ODI评分也明显降低（P0.05），研究组术后1周的VAS评分显著低于对照组（P0.05），两组术后6个月的ODI评分比较无明显差异，P0.05。结论：经皮椎弓根钉固定术是一种微创手术，治疗胸腰段骨折具有出血少、创伤小、疗效好、恢复快等优点，是治疗胸腰段骨折的理想术式。【关键词】胸腰段骨折；经皮椎弓根钉；脊柱骨折；微创；疗效脊柱骨折是临床较为常见的一种骨折类型，约占全身骨折的5~6%[1]，且以T10~L2的胸腰段骨折最为多见。临床治疗胸腰段骨折多采用后路切开椎弓根钉内固定术，临床实践证实该术式的疗效显著，但在随访过程中也发现患者术后普遍存在顽固性腰背疼痛、僵硬，给患者的日常生活造成了极大的影响[2]。近年来，随着微创外科技术的不断进步与成熟，经皮椎弓根钉内固定微创手术在脊椎骨折中的应用也越来越普遍，该术式具有疗效好、创伤小、术后恢复快等优点。我院应用经皮椎弓根钉内固定术治疗胸腰段骨折取得了较为满意的效果，现报道如下。1一般资料与方法1.1一般资料选取我院在2014年12月~2016年1月收治的140例行经皮椎弓根钉固定治疗的胸腰段骨折患者作为研究组，男78例，女62例，年龄21~55（36.8±1.2）岁，受伤时间1~6（4.2±1.3）d，骨折节段包括：L147例，L227例，T1251例，T1115例。另选取同期收治的100例行传统开放式手术治疗的胸腰段骨折患者作为对照组，男58例，女42例，年龄20~53（35.0±0.9）岁，受伤时间1~7（3.9±1.1）d，骨折节段包括：L139例，L216例，T1236例，T119例。纳入标准：术前经CT、X线片检查确诊为胸腰段骨折；伤椎前方高度丢失超过1/3，后凸成角畸形超过20°，椎管占位Worter指数≤Ⅰ°；AO骨折分型都为A型；单节段椎体骨折；未发生神经损伤；无手术禁忌证。两组患者的一般资料对比无明显差异（P0.05），可进行比较。1.2方法1.2.1传统开放式手术手术在气管插管全麻下进行，麻醉成功后，患者取俯卧位，垫腰桥。在患者的髋部、胸部下铺软垫，以分散腹部压力，减少术中出血。做后路正中切口，使用电刀从伤椎开始对周围肌肉进行剥离，让伤椎上下各1个椎体的横突、关节突、椎板、棘突充分显露出来。在与伤椎相邻的两侧椎弓根各置入2枚椎弓根钉，预弯金属纵棒至弧度适合，然后进行安装。通过内固定力量，初步复位塌陷伤椎，然后将椎弓根钉撑开，顶丝固定妥善后对创面进行清洗，放置引流管。1.2.2经皮椎弓根钉内固定术手术在气管插管全麻下进行，麻醉成功后，患者取俯卧位，垫腰桥。先行透视定位，准确定出伤椎及上下各1个椎体的椎弓根体表投影并作好标记，常规消毒、铺巾，露出脊柱胸腰段。先在伤椎上方椎体的右侧椎弓标记外侧约1.5cm处作1.8cm纵向皮肤小切口，插入穿刺针直抵椎弓根处，透视导引下将导针沿椎弓根进入椎体前1/3处，测深，逐级扩张切口入路通道。沿导针攻丝，旋入椎弓根钉一枚。同法操作，分别在伤椎两侧和上下椎各1个椎体的椎弓根处旋入5枚椎弓根钉。分别于双侧钉槽置入适当长度固定棒两根，上顶丝，用撑开器行椎体撑开复位，拧紧顶丝。透视下见伤椎复位良好，钉棒系统固定妥善。全层缝合伤口，包扎伤口。1.3观察指标（1）记录两组患者的术中出血量、手术时间、手术切口长度、术后引流量、切口总长度、住院时间等。（2）通过影像学检查[3]，测定手术前1d及术后6个月伤椎后凸矢状面的Cobb’s角变化，计算伤椎前缘高度百分比（伤椎上下位椎体前缘高度之和/2×100%），并运用ODI（Oswestry功能障碍指数问卷表）[5]评估患者的脊柱功能，评分越低脊柱功能越好。（3）手术前1d及术后1周，分别运用VAS（视觉模拟评分法）[4]评估患者的腰背疼痛程度，评分越高疼痛程度越严重。1.4统计学方法用SPSS20.0软件处理研究数据，计数资料比较用x2检验，计量资料比较用t检验，P0.05，差异有统计学意义。2结果2.1术中出血量、手术时间、切口长度等研究组的手术时间、切口长度、住院时间明显短于对照组，引流量、术中出血量明显少于对照组，组间差异比较均有统计学意义（P0.05）（如表1）。表1术中出血量、手术时间、切口长度等指标比较(sx)组别(n)手术时间/min术中出血量/ml切口长度/mm引流量/ml住院时间/d研究组(140)50.1±11.468.5±22.565.5±10.715.1±10.36.2±1.4对照组(100)95.2±9.8345.5±115.5105.5±12.8210.5±25.810.2±4.5t32.00327.67326.29281.0749.877P0.050.050.050.050.052.2Cobb’s角、伤椎前缘高度两组术前1d的伤椎前缘高度、Cobb’s角比较无明显差异（P0.05），与术前1d相比，两组术后6个月的伤椎前缘高度明显升高，Cobb’s角明显变小，且组间比较无明显差异，P0.05（如表2）。表2两组患者手术前后的Cobb’s角、伤椎前缘高度比较(sx)组别(n)伤椎前缘高度（%）tPCobb’s角（°）tP术前1天术后6个月术前1天术后6个月研究组(140)56.5±17.492.2±6.622.6980.0527.5±11.812.31±3.1214.7250.05对照组(100)57.3±18.093.2±5.719.0140.0528.0±12.112.40±4.2212.1730.05t0.3461.2240.3200.190P0.050.050.050.052.3腰背疼痛程度、脊柱功能两组术前1天的VAS、ODI评分比较无明显差异（P0.05）；与术前1d相比，两组术后1周的VAS评分明显降低，术后6个月的ODI评分也明显降低（P0.05），研究组术后1周的VAS评分显著低于对照组（P0.05），两组术后6个月的ODI评分比较无明显差异，P0.05（如表3）。表3两组患者手术前后的腰背疼痛程度、脊柱功能比较（sx）组别(n)VAS评分（分）tPODI评分（分）tP术前1天术后1周术前1天术后6个月研究组(140)8.5±2.43.5±0.320.4600.0539.2±2.84.2±2.2116.2980.05对照组(100)8.3±2.64.9±0.712.6270.0540.1±5.33.9±2.561.7740.05t0.61521.1171.7040.984P0.050.050.050.053讨论目前，脊柱后路开放手术治疗胸腰段骨折的临床疗效已得到了临床的证实，并成为了治疗胸腰段骨折的主要方法。但在传统的开放性手术中，需要对患者的竖脊肌进行大面积剥离，因此手术创伤较大，存在术中及术后出血量多、术后早期疼痛明显、术后后期伴有僵硬不适等缺点[6-7]。采用传统的手术入路，需要大面积剖离骨膜下多裂肌，对于在术中行横突间植骨融合术而言，在术中对多裂肌的剖离更为广泛。椎体节段血管分支是多裂肌供血的主要来源，而脊柱神经根后支-背内侧支是神经支配的来源，若在术中剖离多裂肌过多，不可避免的会损伤到多裂肌的血供系统和支配神经，会增加患者术后多裂肌退行性病变的可能[9-10]，导致脂肪沉积、肌肉萎缩和纤维化。同时，在手术中长时间的牵拉多裂肌会造成内侧多裂肌压力持续升高，影响血供的正常运行，继而引发肌肉缺血性坏死[11]。传统手术术中出血较多，同时还会对肌肉的神经支配造成影响，增加术后感染、出血等并发症风险[12]。另外，开放性手术还容易对椎旁肌造成严重的医源性损伤，导致术后中远期腰椎术后失败综合征的发生[13]。因此，在胸腰段骨折手术中，要尽可能地减少椎旁肌损伤，以保证手术疗效。经骶棘肌入路开放手术能够较好地保护椎旁肌，避免椎旁肌受损，但手术要对骶棘肌肌腹进行广泛剥离，所以术后发生积血、出血的风险仍较高[14]。椎弓根钉内固定手术的技术原理是将螺钉拧入伤椎及其上下相邻椎体和椎弓根内部，在伤椎上建立一个支点，纵行撑开伤椎及其下位相邻椎体，以实现韧带的轴向复位[15]。经皮椎弓根钉内固定手术是一种微创术式，其是在透视机下对伤椎及其邻近椎体进行准确定位后，在透视引导下完成伤椎的椎弓根钉内固定[16]。该术式仅需做一较小的切口，不会对伤椎周围组织进行大面积剥离，其对椎旁肌的损伤较小，并且不会对节段动静脉后支、脊神经后支造成损伤，能够有效降低术后腰背疼痛的发生风险[17-18]。经皮椎弓根钉手术治疗胸腰段骨折的手术疗效经临床实践得到了充分证实。本次研究结果显示研究组与对照组术后6个月的伤椎前缘高度明显升高，Cobb’s角明显变小，且组间比较无明显差异，P0.05。说明传统开放性手术与经皮椎弓根钉手术治疗胸腰段骨折，矫正Cobb’s角，恢复伤椎前缘高度的效果相当。结果还显示两组术后6个月的ODI评分明显降低，且组间比较无明显差异，P0.05。说明经皮椎弓根钉治疗胸腰段骨折恢复脊椎功能的效果与传统开放性手术相当。研究结果还显示研究组的手术时间、切口长度、住院时间明显短于对照组，引流量、术中出血量明显少于对照组，研究组术后1周的VAS评分明显低于对照组（P0.05）。从上述数据可以看出，较之于统开放性手术，经皮椎弓根钉手术治疗胸腰段骨折的手术时间更短、出血量更少、住院时间更短、手术切口更小、术后疼痛程度更轻，说明经皮椎弓根钉手术具有出血少、创伤小、恢复快、疼痛轻等优点[19-20]。综上所述，经皮椎弓根钉固定术治疗胸腰段骨折能够获得与传统开放性手术相同的疗效，并且还具有出血少、创伤小、恢复快、疼痛轻等优点，是治疗胸腰段骨折的理想术式。但是临床要注意把握好该术式的手术适应证，对于存在神经功能障碍者，椎体压缩明显且有椎间盘损伤者，陈旧性椎体骨折者，则不宜选用该术式。【参考文献】[1]Lau,D.,Terman,S.W.,Patel,R.etal.Incidenceofandriskfactorsforsuperiorfacetviolationinminimallyinvasiveversusopenpediclescrewplacementduringtransforaminallumbarinterbodyfusion:Acomparativeanalysis:Clinicalarticle[J].JournalofNeurosurgery.Spine,2013,18(4):356-361.[2]王广辉,游嵚,郭坤营等.后路手术治疗脊柱胸腰段骨折临床疗效观察[J].当代医学,2012,18(18):106-107.[3]荣树,马兆钦,吴峥等.改良微创椎弓根钉固定治疗胸腰段骨折[J].生物骨科材料与临床研究,2013,10(5):28-31.[4]Kotani,Y.,Abumi,K.,Ito,M.etal.Mid-termclinicalresultsofminimallyinvasivedecompressionandposterolateralfusionwithpercutaneouspediclescrewsversusconventionalapproachfordegenerativespondylolisthesiswithspinalstenosis[J].Europeanspinejournal,20