经皮穴位电刺激的临床应用现状

经皮穴位电刺激的临床应用现状王茜茜综述[摘要]经皮穴位电刺激(transcutaneouselectricalacupointstimulation，TEAS)通过一定频率、强度的电流对穴位点进行刺激，经皮穴位电刺激则是通过贴在穴位上的电极片传递电流。较传统的手针节省了大量的人力，同时经皮穴位电刺激还具有无创性特点，使得人们更容易接受。经皮神经电刺激(TranscutancousElectricalNerveStimulation，TENS)，作为一种镇痛的治疗手段，从20世纪60年代起开始受到重视。它以电刺激皮肤表面代替了传统的针刺进入肌肉，无创伤性。国内学者将它与电针镇痛作用比较得出结论：①同一部位电针与TENS止痛效果无明显差异；②它可能与电针具有相似的神经化学机制E7,8]。由于其应用于临床具有较强的止痛作用，镇痛效应不易耐受，可反复使用；又具有无创伤、易操作、便于携带、经济等优点，所以各种类型的TENS治疗仪相继问世，治疗范围涉及临床各科，疗效不断受到肯定。[关键词]前言包括写作目的、意义和作用问题的历史、资料来源、现状和发展动态，有关概念和定义选择这一专题的目的和动机、应用价值和实践意义如果属于争论性课题，要指明争论的焦点所在针灸有止痛和调节人体生理功能的作用，在人体的某些穴位进行刺激能使身体某部位痛觉迟钝或消失，针刺麻醉就是据此用于手术操作中的一种特殊麻醉方法。但对部分病人仍存在着镇痛不全、针麻效果不够理想等问题，限制了其临床的应用范围。针药复合麻醉的出现解决了这一难题，它在保留针麻基本的辨证取穴与按神经节段取穴的基础上．通过合理的术前、术中辅助用药，增强了针麻镇痛效果，减轻了肌紧张或内脏牵拉反应，从而提高了其成功率，同时又大大减少了麻药的用量。经皮穴位电刺激属经皮神经电刺激，同异氟醚控制性降压互相配合，属于针药复合麻醉的范畴全国神经外科针麻研究协作组分别于1975年和1987年对前颅窝及颞顶枕区手术的针刺取穴进行了筛选。在循经取穴的基础上，主要以近节段取穴及手术周围局部取穴为主。我们取穴是在此基础上进行改良，使穴位具有镇痛功能同时适当考虑降压功能。鱼腰位于三叉神经上支，颧惨位于三叉神经眶下神经和面神经的颧支，两者同属三叉神经感觉核支配，风池穴邻近枕大、枕小神经，刺激这些穴位都可通过神经的调节来达到头部镇痛的目的；取太阳穴，主要目的是同鱼腰正负配对．而它本身也有头部的镇痛作用，其下是耳颞神经和枕小神经。合谷为手阳明大肠经经穴，手阳明经经别上达额部，主要作用于头面部；同时，针刺合谷可增加中枢神经系统内源性镇痛物质(内啡肽)释放，是全身镇痛要穴。另外，风池与合谷具有降压作用。针麻镇痛主要是通过中枢性阿片肽起作用。有研究表明，中枢性阿片肽主要分为三大类，即j3一内啡肽、脑啡肽和强啡肽。不同频率电针穴位，机体释放不同的内啡肽，低频(2Hz)电针刺激能促使脑内释放p一内啡肽，而p一内啡肽与或(和)6受体结合产生镇痛；此外，低频电针刺激可引起脑内和脊髓内甲硫脑啡肽的释放，与或(和)6受体结合发挥镇痛作用。高频(100Hz)电针是通过促使脊髓内强啡肽释放，并与受体结合引起镇痛效应l1。为在不同的躯体组织获得满意的镇痛效果，选择适当的电极和刺激参数很重要。大量的针刺麻醉资料表明，电针刺激穴位的参数不同，其镇痛效果有差异。快频率与慢频率交替刺激，可延缓“耐受”现象的发生和激发中枢不同部位释放吗啡样物质，使针麻的优良率最高。刺激强度越大，镇痛效果就越好。如2Hz和100Hz频率交替刺激穴位，可明显增加脑和脊髓内脑啡肽和强啡肽的含量，显著提高痛阈E12,。合谷穴有较好的镇痛效果，对深层组织的镇痛效果比浅层好lHj，故我们对每侧合谷的电极安置方法是两极分别置于合谷穴处与合谷穴对侧掌面，目的主要是使穴位电刺激深透到合谷穴深层组织，产生更好的镇痛效果。通过刺激左右两边的穴位，可以使两边的同名经同时起调节作用，以求针麻发挥最大的效能。通过HANS的皮肤电极代替针刺或电针刺激相应穴位，启动内源性镇痛系统，使中枢释放内源性阿片肽，如脑啡肽、内啡肽、强啡肽和神经递质，如5一羟色胺、乙酰胆碱等，产牛镇痛作用。本研究选取传统的合谷、劳宫、内关和外关作为刺激穴位点。合谷具有镇静止痛、通经活络功效；劳宫具有清心宁神功效；内关、外关具有宁心安神、通经活络、镇静止痛功效，通过刺激相应穴位能起到很好的镇静安神、活络止痛作用。研究证实，HANS是一种有效的非药物辅助麻醉方法]。韩济生实验室用现代医学方法研究表明，给予体表不同参数的穴位电刺激，可促使中枢神经系统释放不同的内源性阿片肽，低频(2Hz)电刺激促使内啡肽和脑啡肽释放增加，而高频(100Hz)电刺激可促使强啡肽释放，当上述两种频率交替刺激时，3种阿片肽同时释放，从而产生较强的止痛效果[3TEAS在围手术期有镇静、镇痛J、调节机体的内环境、器官保护和防止术后恶心呕吐、提高机体免疫力、促进机体康复等作用术前进行TEAS，有助于缓解患者的焦虑、恐惧等不良情绪，起到镇静、调节机体内环境等作用。以经皮电刺激曲池、合谷两穴用于甲状腺手术，患者可由术前不同程度的紧张、焦虑转为安静和配合，并且还能有效地抑制心血管应激反应J。有研究发现，术前对合谷穴TEAS30min可以产生深度的镇静作用4激印堂穴可明显减少术前患者的应激反应和降低BIS值。因此，TEAS可用于患者的术前准备工作。1．2术中辅助麻醉TEAS用于各种手术的辅助麻醉，术中有较好的镇痛、镇静、器官保护和明显减少麻醉药用量、加强麻醉等作用。在全麻手术中，复合TEAS可降低异氟醚最低肺泡有效浓度(minimalalvelousconcentration，MAC)；而且在控制性降压期间，循环功能、氧代谢的变化更为稳定，使异氟醚的吸入浓度减小了31％～42％，并起到脑保护的作用-9]。有研究发现，静脉全麻复合TEAS具有加强镇痛的作用，可减少瑞芬太尼和丙泊酚的用量(26％和17％)”⋯。术前焦虑烦躁的患者，用异丙酚复合TEAS镇静时，其用量可明显减少⋯。在神经阻滞和硬膜外麻醉中，复合针麻既可以减少麻醉药的用量，又可以改善心血管功能，维持循环稳定，有利于患者术后恢复。神经阻滞复合针麻可使镇痛完善，患者安静合作；复合硬膜外麻醉应用于胆囊切除术，可使硬膜外麻醉用药量减少约1／3，不仅提高了麻醉效果，而且广州中医药大学围手术期中西医结合临床研究项目资助(编号08W04)弥补了针麻镇痛和肌松不全的不足，是一种良好的麻醉方法[12]。1．3术后镇痛及防治并发症有文献报道，TEAS可以缓解术后疼痛，减少术后镇痛药的需求，有利于患者术后的恢复。麻醉诱导前以高频和低频电针刺激足三里20min能够明显减少经腹子宫切除术后吗啡的用量。USICHENKO等的研究也证实了针刺对术后疼痛作用。术后恶心、呕吐(postoprativenauseaandvommitting，PONV)与全麻和神经阻滞麻醉都有密切的关系，常常延迟患者的术后恢复，杜克大学医学中心的研究人员发现，针刺比常规药物治疗更能有效地减轻乳房大手术后的恶心、呕吐；而且刺激内关穴对术后早期的恶心、呕吐更加有效l。镇痛机制TEAS作为针麻主要手段之一，其镇痛机制主要是通过中枢性阿片肽起作用。有研究表明，中枢性阿片肽主要分为三大类，即B一内啡肽、脑啡肽和强啡肽。不同频率电针穴位，机体释放不同的内啡肽，低频(2Hz)电针刺激能促使脑内释放p一内啡肽，而p一内啡肽与和(或)8受体结合产生镇痛作用；此外，低频电针刺激可引起脑内和脊髓内甲硫脑啡肽的释放，与和(或)6受体结合发挥镇痛作用。高频(100nz)电针是通过促使脊髓内强啡肽释放，并与K受体结合引起镇痛效应。内吗啡肽(endomorphins，EM)是近些年发现的一种阿片肽，韩济生_J发现，EM抗体可阻断低频(2Hz)电针镇痛，而不影响高频(100Sz)电针镇痛，说明低频电针促进EM释放，发挥镇痛作用，而高频电针无效；另外，低频(2nz)电针可抑制痛敏和超敏，多次刺激其疗效发生累加作用，而高频(100Hz)电针镇痛效果差，不易产生累加作用。为在不同的躯体部分获得满意的镇痛效果选择适当的电极和刺激参数很重要。高频与低频交替刺激可延缓“耐受”现象的发生和激发中枢不同部位释放吗啡样镇痛物质，提高针麻的优良率，其刺激强度越大，镇痛效果就越好。如2Hz和100Hz频率交替刺激穴位，可明显增加脑和脊髓内脑啡肽和强啡肽的含量，显著提高痛阈。3TEAS在针药复合麻醉中存在的问题及应用前景针麻的成功不仅为现代外科手术创造了一种非药物性的麻醉方法，而且对外科麻醉学和痛觉生理的研究产生了巨大的促进和影响，已成为现代世界生命科学研究的重要组成部分。而TEAS作为针麻的主要手段之一，对术前诱导、术中维持及术后镇痛可起到良好的辅助作用，并具有减少麻醉药用量、加强麻醉效能等优势，因此，TEAS在针药复合麻醉中具有良好的应用价值。然而，TEAS复合麻醉亦存在一些尚未解决的难题，主要存在以下几个方面：(1)疗效评价指标方面，TEAS复合麻醉效果存在，但其效能评价指标无统一标准，客观评价指标研究较少。这在一定程度上限制了针麻疗效的提高。(2)穴位选择方面，大量的临床实验显示，现行针麻临床应用的循经取穴、辨证取穴、神经节段取穴、局部取穴和经验取穴等方法均存在一定的局限性，未能适应外科手术对组织的多层次、多方位的伤害性刺激特点；(3)穴位刺激参数方面，影响疗效的是其物理参数，如电极、频率、强度、波型等。根据目前的文献报道，即使是相同手术的针麻，其刺激参数的选择都未能统一，无论从理论和临床疗效的角度来看，都不能获得满意的镇痛效果J。进一步建立TEAS的评价体系，完善穴位选择标准、统一穴位刺激参数、规范效能指标，使TEAS复合麻醉的效能评价更加量化、标准化、制度化、客观化，这将对临床麻醉工作产生更大的指导作用。TEAS作为辅助麻醉符合当今临床麻醉的需要，是多种技术、多种药物复合应用的一个发展方向，具有重要的应用价值。这一方法的良好推广将大大提高针药复合麻醉在临床上的地位和作用，具有广阔的应用前景经皮穴位电刺激是以刺激穴位为基础，通过放在人体特定穴位上的电极，将特定脉冲的电流输入人体并刺激穴位而起作用的一种治疗方法，近年来经皮穴位电刺激在临床的应用日益广泛，研究表明复合靶控输注静脉全麻时，经皮穴位电刺激可以减少术中丙泊酚和芬太尼用量，同时减轻手术中患者的心血管系统应激反应，还可以加快患者的苏醒主体的内容历史发展要按时间顺序，简要说明这一课题的提出及各历史阶段的发展状况，体现各阶段的研究水平现状分析介绍国内外对本课题的研究现状及各派观点，包括作者本人的观点。将归纳、整理的科学事实和资料进行排列和必要的分析趋向预测在纵横对比中肯定该综述课题的研究水平、存在问题和不同观点，提出展望性意见。这部分内容要写得客观、准确，不但要指明方向，而且要提示捷径，为有志于攀登新高峰者指明方向，搭梯铺路主体部分的写法纵式写法“纵”是“历史发展纵观”主要围绕某一专题，按时间先后顺序或专题本身发展层次，对其历史演变、目前状况、趋向预测作纵向描述，从而勾划出某一专题的来龙去脉和发展轨迹纵式写法适合于动态性综述。这种综述描述专题的发展动向明显，层次清楚横式写法“横”是“国际国内横览”对某一专题在国际和国内的各个方面，如各派观点、各家之言、各种方法、各自成就等加以描述和比较横式写法适用于成就性综述这种综述专门介绍某个方面或某个项目的新成就，如新理论、新观点、新发明、新方法、新技术、新进展等纵横结合式写法在同一篇综述中，同时采用纵式与横式写法通过纵、横描述，才能广泛地综合文献资料，全面系统地认识某一专题及其发展方向，作出比较可靠的趋向预测，为新的研究工作选择突破口或提供参考依据主体的要求一要全面系统地搜集资料，客观公正地如实反映二要分析透彻，综合恰当三要层次分明，条理清楚四要语言简练，详略得当参考文献写综述应有足够的参考文献，这是撰写综述的基础它除了表示尊重被引证者的劳动及表明文章引用资料的根据外，更重要的是使读