经皮经管Kimray-Greenfield下腔静脉滤器留置术

操作名称经皮经管Kimray-Greenfield下腔静脉滤器留置术适应证经皮经管Kimray-Greenfield下腔静脉滤器留置术适用于：1.原因不明的肺梗塞患者，一般而言，此时抗凝血疗法为禁忌证。（1）最近患有不明原因的出血性疾患者。（2）最近有下列情况者施行过外科手术、消化系统溃疡、中枢神经系统患有转移性肿瘤或伴有出血危险且原因未明者。（3）出血性疾患。2.不论进行过适当抗凝血疗法与否，凡有再发性肺梗塞的患者（这种病例约占全部患者的20%左右）。3.有抗凝血疗法合并症的患者。（1）消化道或腹膜后出血。（2）中枢神经系统有出血。（3）由于肝素的作用引起血小板减少者。dip=style=margin:0px;padding:0px;word-break:break-all;color:rgb(0,0,0);font-family:Arial,simsun;font-size:14px;font-style:normal;font-variant:normal;font-weight:normal;letter-spacing:normal;line-height:25px;orphans:2;text-align:start;text-indent:0px;text-transform:none;white-space:normal;widows:2;word-spacing:0px;-webkit-text-size-adjust:auto;-webkit-text-stroke-width:0px;background-color:rgb(255,255,255);禁忌证1.绝对禁忌证（1）从手术终了后一段时间内没有保持相对的安静状态（手术后相当一段时间病情仍未稳定）。（2）从穿刺部位仍有持续性出血倾向、或既往有凝血异常史的患者。（3）大量的血栓沿预定穿刺的血管存在时。（4）下腔静脉（IVC）的直径≥28mm时（例如充血性心功能不全的患者等），此时，应考虑在两侧的髂总静脉分别安装各自的滤（网）器。2.相对禁忌证（1）患者年轻，今后还有相当长的生存期待。（2）患者系妊娠初期，应考虑到胎儿不宜接受X线照射。准备1.血管造影前的一般性准备。2.术前图像资料的判断肺血管造影片。例如肺通气与血流比例（Va/Q），其有效交换要求Va/Q应保持在0.8。其比例增高引起死腔增高，降低则导致动、静脉混合。多用核素法测计。3.患者及其亲属，主治医师签订有关协议书（对手术的说明与同意书）。4.下列检查的确认凝血酶时时间（PT）≤15秒，部分凝血活酶时间（PTT）在正常范围，血色素（Hgb），血细胞比容（Hct），血小板（≥10万/mm3），白细胞数，尿素氮（BUN），血肌酐（Cr）等。5.使用肝素的患者于穿刺前4小时中止肝素的使用，术前应使PTT保持正常水平（即相当于正常值的1.2倍左右）。6.使用华法林的患者必要时使用新鲜冻干血浆，使PT≤15秒。7.术前监测对生命重要征象（信号）的监测例如体温、血压、呼吸、脉搏等；同时给予versed1～2mg静注；芬肽尼（fentanal，高效麻醉镇静剂）50mg静注。8.安装（插入）部位的导引（丝）导管进入部分应有明显的刻度（标记）。方法如图1A～E示。1.进行下腔静脉造影用seldinger法穿刺股静脉，若认为没有血栓（最近，用超音波法或5F型号的导管，对末梢静脉进行造影确认后尤佳）。如在下腔静脉的入口部通道附近没有血栓存在的话，用pigtail（猪尾巴）导管扩大内腔后把导管插入，进行下腔静脉造影。2.依下列顺序进行股静脉造影（1）在肾静脉分叉处附近的静脉内径≥28mm时（一般呈顺序性扩张），应考虑将滤器安置在髂总静脉的两侧。一般而言K-G滤网（器）的最大直径为30mm。巨大静脉的发生率约为3%左右。（2）肾静脉的位置（通常在L1～L2）：应将滤（网）器的尖端置于肾静脉以下的位置，并使通过滤器的血流没有层流现象发生，当血栓（3mm以上时）集中于滤器尖端时，由于自然纤溶系统的作用，其自动溶解的可能性亦很大。（3）解剖学变异：例如有多支下腔静脉并存着各种各样的血管时，很有必要安装滤（网）器。（4）在肾静脉分叉处的上方安置K-G滤网器的指征①血栓超越肾静脉并较广泛时[认为应以右颈内静脉（RU）作为入口途径为方便]。②最近发生的血栓症是由于肾静脉的原因。③在左侧卵巢静脉内发现了血栓。④以往曾在肾静脉的下部施行过此类操作但没有成功，故仍应从右侧颈静脉（RIJ）作为入口途径。⑤患者携带人工肾时。3.和低位肾静脉的位置相对应的腰椎位置，是金属标记物放置处为了确定并目测预先规定的位置，应使用金属标记物在X线下能显示的方法。用消毒巾按顺序将患者覆盖，在这样做以前，应使患者与透视台之间保持一定距离并维持不动，这种方法有决定（显示）下腔静脉（IVC）直径的作用。4.K-G滤网（器）的准备（使用说明书）（1）手术者应充分熟悉在血管内使用滤（网）器的操作程序及适应证等。①请注意在安装滤（网）器时，特别是在向胶膜内插入时，切不要将滤网的附带足部扭曲或缠绕。②操作时细探针柄杆的末端塑料部分和滤器尖端内膜面紧密固定起来十分重要，这样做以保证将滤器正确地推入（血管内），然后才有可能将导丝缓慢地推进去。③胶膜囊内滤（网）器一旦放置满意的位置，很快固定细探针，以防止意外的滤（网）器发生再次张开。④将附件及包括0.000889m（0.035时）导引丝在内的滤器能否确实地顺利通过。（2）在混有肝素的生理盐水液中，冲洗导管及导丝数次，以预防套管内血栓形成。有各式各样的固定液。应将随时能够使用的整套系统消毒备用，并将表格准备好。5.为了使24F型号的导入系统能以顺利通过，在穿刺部位应切开约1cm大小的切口并用小止血钳扩宽一点。6.扩张皮下组织和静脉的导入部位（1）用0.000889m（0.035时）导引钢丝顺利通过8F型号的导管并扩大皮下组织，为了不致发生心律失常，应在右心房下方进行导引钢丝的操作。（2）将0.000889m（0.035时）导引钢丝通过之后，通过交换用导管把8F的套管尖端放入下腔（IVC）静脉中。全部操作完毕之后进行扩张，即按下列顺序依次将12F、16F、22F型号导管轮番依次插入进行逐步地扩大（AmplatzRenalDilatorset，cookuro-logical，spencer，IN）。（3）最后将24F型号扩张器和8F号交换用导管及0.000889m（0.035时）号导引丝进行交换。（4）替代上述连续的筋膜扩张法，是由单式球囊在导入部位进行扩张。和24F型的扩张器放入导管鞘内进行扩张，然后再将内径为8mm，长为8cm的高压力型球囊血管成形用的导管装填进去（Medi-Tech，watertown，MA）。球囊位于股静脉的穿刺部位的血管内中心进行扩张，尔后抽吸了球囊内的空气，然后插入髂总静脉内。但不管什么情况下，若在腹股沟部位原有瘢痕时，则插入血管的球囊就不能充分地扩张此点应予注意。7.将24F型号导人套管的尖端（远端）安全地送入髂总静脉内，固定其近侧端，同时将其他零件全部从静脉内拔出，只留下鞘管。8.拔出扩张器后，血液从套管喷出，切勿惊慌，迅速地将压缩套管的近端塞子紧闭。以后各种操作时由于套管内的血液停滞，切忌形成血栓，故应迅速地将滤器安装完毕。9.再次确认导引钢丝有无危险后，在24F套管中将全部包括滤器/导管系统、连同0.000889m（0.035时）内径的导引钢丝一起通过。滤器、胶膜囊从套管穿出并确定进入髂总静脉内，然后将套管从体内拔出并轻轻地压迫穿刺部位。从主要的冲洗孔反复进行冲洗。10.将胶膜囊的尖端从下静脉内向预定的肾静脉下方的水平推进。11.滤器开放前对下列各点再次确认（1）滤器尖（前）端的位置再一次确认。（2）将导丝放进滤器的尖端内。（3）将导丝的中心部缓慢地、瞄准确定的位置并将其柄（杆）部开放。（4）患者的下肢由透视台支持住，然后将导引钢丝的柄牢牢地固定住。（5）将主导管的Y型连接器用手紧握住，慢慢地把滤器的套拔出。一旦将胶膜囊拔出的话，则滤器的足部呈张开状安装于下腔静脉血管内壁并维持此状态，使滤器固定住不要移动位置。12.将导管/导引钢丝系统从患者体内拔出，压迫穿刺部位约10分钟。经由股静脉的插入方法，其不成功率约为2%。但K-G滤（网）器安装后的开存率高达95%～98%。注意事项1.经皮经股静脉IVCKimray-Greenfield（K-G）滤网器安装术优点与右侧颈内静脉（RUV）比较，左侧颈内静脉决不应该使用。（1）即使由于失误穿刺入颈动脉时，造成气胸也不致发生危险。（2）发生空气栓子（塞）、心律失常的情况较少见。2.缺点（1）由于右侧髂总静脉走行不定（蛇行），有可能在安装时滤网器胶膜不能很顺利地通过（一般说，左髂总静脉多数很难通过，故有人建议不要在左侧安装）。（2）对下腔静脉（IVC）安装时，一定要使球囊的轴与静脉的行走方向相平行，尽管做到这一点很困难，但应尽力做到。否则安装术有可能失败且无法留置。（3）以上操作会使髂总静脉和下腔静脉的血栓碎片发生移动，因此有可能在该静脉内形成非移动性较大血栓的危险。3.急性肺栓塞和深部静脉血栓（DVT）后的IVC滤（网）器，安装的动机与要领：（1）需24小时内留置时急性肺栓塞患者，抗凝血疗法禁忌或者抗凝不成功而终了时，肺栓塞并有DVT（例如髂总、下肢静脉的游离血栓）患者，且抗凝血疗法不充分时。（2）需48小时留置时DVT的患者中抗凝血疗法禁忌或抗凝不成功终了时。（3）择期施行者抗凝血疗法禁忌，或肺栓塞症，或易于引起DVT危险性时。4.由腹部X线确认滤器的位置与倾斜度当下腔静脉处在10°～15°以上的倾斜时，则滤过血栓的效果会降低，而且最后有可能造成下腔静脉血管壁的穿孔。5.患者术后应安静卧床8小时。6.若无出血或其他禁忌证的话，4～6小时以内重新给与肝素。7.确认穿刺部位远端（末梢）血管的搏动最初1小时应每15分钟1次确认，第2小时应每30分钟1次；其后的2小时应每60分钟1次检查并确认。8.其他相同于一般性造影检查术。9.注意防治下述合并症（1）非主要合并症：为2%～7%。①下肢静脉血栓：3%～10%。据报告临床明确的下肢静脉血栓，在109例患者高达10%。约在2%的患者发现有持续性、慢性的下肢浮肿。但是，其他的报告在17例患者由于造影导致41%者在下肢静脉内有血栓，其中有24%的患者发生深部血栓（DVT）的临床症状。②在穿刺部位出血者：5%。（2）主要合并症有必要做外科处理。①大静脉内血栓：3%。②安装后发生肺栓塞：5%，其中有3%系致死性肺栓塞。③腹膜后血肿：2%。④迟发性动静脉瘘：1%～3%。（3）潜在性合并症①在目的径路的髂总静脉和下腔静脉（IVC），有易被疏忽的血栓移动，应立即行血管造影与透视积极地进行预防。②空气栓塞（手法失误，以右颈内静脉作为入口穿刺并安装滤器时易引起）。③败血症（罕见）。（4）目前尚未见有因前述各项手法而直接死亡者。10.与滤（网）器有直接关系者（1）当滤器与下腔静脉内腔不在同一轴线（平行）上时，常见下列各症：①下腔静脉血管壁的穿孔。②当大块血栓不能充分滤过时（若滤器放置得当，则由滤器能将大于4～5mm以上及小于3mm血栓中的大多数捕捉住），故有报告10%的患者在安装滤器仍发生血栓。③一旦发生血栓，会在滤器的下端不断地附着各种各样的堆积血栓，甚至造成栓塞。（2）由于各种各样的原因，据报告有30%～60%的滤器位置会发生移位，但其功能并不会受到影响。（3）由于滤器所附带的足状部分的原因，使滤器扩张不充分时，或由不正确（错误）地冲洗，套管内形成小的血栓，因此滤器的足状部分被缠绕住，使之不能充分扩展开。（4）由于下肢静脉血流停止的问题，在安装滤器的患者中约有38%出现。/di